Unfallfragebogen - Kanzlei Gerhards

Unfallfragebogen
Unfallort:
Schadentag:
Uhrzeit:
Unfallschilderung:
Anspruchsteller/in
Name, Vorname:
Anschrift:
Telefon:
E-Mail:
IBAN:
Bankverbindung:
amtl. Kennzeichen:________________
BIC:
Vorsteuerabzug: ja q nein q
verletzt: ja q nein q
Vollkasko: ja q nein q bei____________________________________________________________
Selbstbeteiligung: ja q _______Euro nein q
Versicherungsschein-Nr.:__________________
finanziert/geleast: ja q nein q bei______________________________________________________
Polizeiliche Aufnahme: ja q nein q von_________________________________________________
Polizeiliches Aktenzeichen:
Rechtsschutzversicherung: ja q nein q bei______________________________________________
Selbstbeteiligung: ja q _______Euro nein q Versicherungsschein-Nr.:_______________________
Unfallgegner/in
Name, Vorname:
Anschrift:
Amtliches Kennzeichen:
Haftpflichtversicherung:
Vers.-Nr.:
Schaden-Nr.:
Platz für Unfallskizze bzw. weiterer Informationen:

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