（ 表 面 ） 様式１（物品） 受付番号 区分 競争入札参加資格審査申請書（物品・市外） 平成 年 月 日 （あて先）狭山市長 平成２９・３０年度において、狭山市が発注する製造の請負、物品の買入れ又は物品の売払いに係る 競争入札に参加する資格の審査を申請します。 なお、申請内容、添付書類等の本申請の全てについて、事実と相違ないことを誓約します。 申請者 商号又は名称 代表者役職名 実印（代表者印） 代表者氏名 本店（主たる事業所等）の所在地又は住所 法人番号 E－mail ＠ 申請事務担当者 所属営業所等・部課名 TEL 担当者氏名 FAX TEL 行政書士名 印 FAX （ 裏 面 ） 参加を希望する申請業種 業 種 コ ー ド（４桁） 業 種 コ ー ド（４桁） １ 16 ２ 17 ３ 18 ４ 19 ５ 20 ６ 21 ７ 22 ８ 23 ９ 24 10 25 11 26 12 27 13 28 14 29 15 30 狭山市使用欄（記入しないでください） 受理印 持参 ／ 郵送 ／ 審査完了 ／ 様式２（物品） 使 用 印 鑑 届 平成 年 月 （あて先）狭山市長 所 在 地 〒 商号又は名称 代表者役職名 代表者氏名 平成２９・３０年度において、次の事項に関する印鑑を以下のとおりお届けします。 １ 入札及び見積りについて １ 契約の締結について １ 代金請求及び受領について （使用印鑑） 印 日 様式３（物品） 本店情報調書 本店情報 フリガナ ①商号又は名称 〒 ②所在地又は住所 登記簿上の住所（実際の住所と異なる場合のみ記入してください） ③代表者氏名 ④代表者役職名 ⑤電話番号 ⑥FAX 番号 ⑦法人・個人区分 (いずれかに○) ⑨自己資本額 ⑪総従業員数 (常勤役員含む) 法人 個人 千円 人 ⑧資本金 千円 ⑩営業年数 ⑫総従業員数 (内 訳) 年 事務系 人 技術系 人 9000 シリーズ ⑬ISO 取得状況 (取得のものに○) 14000 シリーズ 9000＆14000 シリーズ ○をつけた認証について、認証 取得登録証のコピーの添付を お願いします。 様式４（物品） 代理人情報調書兼委任状 ※契約締結権等を、代理人に委任する場合のみ提出してください。 代理人情報 ①支店・営業所名 ②営業所等所在地 〒 ③代理人氏名 ④代理人役職名 ⑤電話番号 ⑥FAX 番号 平成 （あて先） 年 月 日 狭山市長 私は、上記の者を代理人と定め、平成２９年４月１日から平成３１年３月３１日まで、以下の事項を 委任します。 委任者 本店所在地 商号又は名称 代表者役職名 代表者氏名 ＜委任事項＞ １ 入札及び見積りに関すること ２ 契約の締結に関すること ３ 契約の履行に関すること ４ 代金の請求及び受領に関すること ５ 復代理人の選任に関すること ６ 前各号に付帯する一切のこと 印 代理人使用印鑑 様式５（物品） 申請業種情報調書 【取扱メーカー】 ＊できるだけ多く記入してください。 営 業 経 歴 書 様式６（物品） コード 年度 業 発注者 種 名 納入品目名 契約金額
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