競争入札参加資格審査申請書(物品・市外)

( 表 面 )
様式1(物品)
受付番号
区分
競争入札参加資格審査申請書(物品・市外)
平成
年
月
日
(あて先)狭山市長
平成29・30年度において、狭山市が発注する製造の請負、物品の買入れ又は物品の売払いに係る
競争入札に参加する資格の審査を申請します。
なお、申請内容、添付書類等の本申請の全てについて、事実と相違ないことを誓約します。
申請者
商号又は名称
代表者役職名
実印(代表者印)
代表者氏名
本店(主たる事業所等)の所在地又は住所
法人番号
E-mail
@
申請事務担当者
所属営業所等・部課名
TEL
担当者氏名
FAX
TEL
行政書士名
印
FAX
( 裏 面 )
参加を希望する申請業種
業 種 コ ー ド(4桁)
業 種 コ ー ド(4桁)
1
16
2
17
3
18
4
19
5
20
6
21
7
22
8
23
9
24
10
25
11
26
12
27
13
28
14
29
15
30
狭山市使用欄(記入しないでください)
受理印
持参
/
郵送
/
審査完了
/
様式2(物品)
使
用
印
鑑
届
平成
年
月
(あて先)狭山市長
所
在
地
〒
商号又は名称
代表者役職名
代表者氏名
平成29・30年度において、次の事項に関する印鑑を以下のとおりお届けします。
1
入札及び見積りについて
1
契約の締結について
1
代金請求及び受領について
(使用印鑑)
印
日
様式3(物品)
本店情報調書
本店情報
フリガナ
①商号又は名称
〒
②所在地又は住所
登記簿上の住所(実際の住所と異なる場合のみ記入してください)
③代表者氏名
④代表者役職名
⑤電話番号
⑥FAX 番号
⑦法人・個人区分
(いずれかに○)
⑨自己資本額
⑪総従業員数
(常勤役員含む)
法人
個人
千円
人
⑧資本金
千円
⑩営業年数
⑫総従業員数
(内 訳)
年
事務系
人
技術系
人
9000 シリーズ
⑬ISO 取得状況
(取得のものに○)
14000 シリーズ
9000&14000 シリーズ
○をつけた認証について、認証
取得登録証のコピーの添付を
お願いします。
様式4(物品)
代理人情報調書兼委任状
※契約締結権等を、代理人に委任する場合のみ提出してください。
代理人情報
①支店・営業所名
②営業所等所在地
〒
③代理人氏名
④代理人役職名
⑤電話番号
⑥FAX 番号
平成
(あて先)
年
月
日
狭山市長
私は、上記の者を代理人と定め、平成29年4月1日から平成31年3月31日まで、以下の事項を
委任します。
委任者
本店所在地
商号又は名称
代表者役職名
代表者氏名
<委任事項>
1 入札及び見積りに関すること
2 契約の締結に関すること
3 契約の履行に関すること
4 代金の請求及び受領に関すること
5 復代理人の選任に関すること
6 前各号に付帯する一切のこと
印
代理人使用印鑑
様式5(物品)
申請業種情報調書
【取扱メーカー】
*できるだけ多く記入してください。
営 業 経 歴 書
様式6(物品)
コード
年度
業
発注者
種 名
納入品目名
契約金額