（ 表 面 ） 様式１（委託） 受付番号 区分 競争入札参加資格審査申請書（業務委託・市外） 平成 年 月 日 （あて先）狭山市長 平成２９・３０年度において、狭山市が発注する業務委託に係る競争入札に参加する資格の審査を申 請します。 なお、申請内容、添付書類等の本申請の全てについて、事実と相違ないことを誓約します。 申請者 商号又は名称 代表者役職名 実印（代表者印） 代表者氏名 本店（主たる事業所等）の所在地又は住所 法人番号 E－mail ＠ 申請事務担当者 所属営業所等・部課名 TEL 担当者氏名 FAX TEL 行政書士名 印 FAX （ 裏 面 ） 参加を希望する申請業種 業 種 コ ー ド（４桁） 業 種 コ ー ド（４桁） １ 16 ２ 17 ３ 18 ４ 19 ５ 20 ６ 21 ７ 22 ８ 23 ９ 24 10 25 11 26 12 27 13 28 14 29 15 30 狭山市使用欄（記入しないでください） 受理印 持参 ／ 郵送 ／ 審査完了 ／ 様式２（委託） 使 用 印 鑑 届 平成 年 月 （あて先）狭山市長 所 在 地 〒 商号又は名称 代表者役職名 代表者氏名 平成２９・３０年度において、次の事項に関する印鑑を以下のとおりお届けします。 １ 入札及び見積りについて １ 契約の締結について １ 代金請求及び受領について （使用印鑑） 印 日 様式３（委託） 本店情報調書 本店情報 フリガナ ①商号又は名称 〒 ②所在地又は住所 登記簿上の住所（実際の住所と異なる場合のみ記入してください） ③代表者氏名 ④代表者役職名 ⑤電話番号 ⑥FAX 番号 ⑦法人・個人区分 (いずれかに○) ⑨自己資本額 ⑪総従業員数 (常勤役員含む) 法人 個人 千円 人 ⑧資本金 千円 ⑩営業年数 ⑫総従業員数 (内 訳) 年 事務系 人 技術系 人 9000 シリーズ ⑬ISO 取得状況 (取得のものに○) 14000 シリーズ 9000＆14000 シリーズ ○をつけた認証について、認証 取得登録証のコピーの添付を お願いします。 様式４（委託） 代理人情報調書兼委任状 ※契約締結権等を、代理人に委任する場合のみ提出してください。 代理人情報 ①支店・営業所名 ②営業所等所在地 〒 ③代理人氏名 ④代理人役職名 ⑤電話番号 ⑥FAX 番号 平成 （あて先） 年 月 日 狭山市長 私は、上記の者を代理人と定め、平成２９年４月１日から平成３１年３月３１日まで、以下の事項を 委任します。 委任者 本店所在地 商号又は名称 代表者役職名 代表者氏名 ＜委任事項＞ １ 入札及び見積りに関すること ２ 契約の締結に関すること ３ 契約の履行に関すること ４ 代金の請求及び受領に関すること ５ 復代理人の選任に関すること ６ 前各号に付帯する一切のこと 印 代理人使用印鑑 業 務 経 歴 書 様式５（委託） コード 発注者 業 務 名 元請又は 下請の別 称 業務名（契約名） 契約金額 履行開始日 履行終了（予定）日 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月
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