様式第１号 (様式第1号) 建設工事入札参加資格申請書 記入例 申請日 業者コード 経 営 事 項 審 査 申 請 時 許 可 番 号 記入不要 2 9 経 営 事 項 審 査 基 準 日 2 8 1 0 0 0 2 0 例：平成29年2月1日提出のとき 1 経営事項審査を受けている場合には通知書に記載された 審査基準日を記入する 1 （都道府県市町村名） 3 8 3 － 8 6 1 4 住 所 三 好 町 ○ 丁 目 ○ 番 ○ 方 書 ○ △ ビ ル ○ 階 太 郎 1 1 郵便番号 中野市長 様 濁点は１マス使用する（以下同様） ㈱や㈲のフリガナは不要 長野県中野市（市町村名までを記入） ○ 号 フリガナ ﾏ ﾙ ﾏ ﾙ ｹ ﾝ ｾ ﾂ 商号又は ㈱ 名 称 代 フ 姓と名の間を１マスあける（以下同様） 表 リ ガ 者 ナ ﾅ ｶ ﾉ ハイフンを記載せず数字のみ記入（以下同様） 担 フ 当 リ ガ 者 ナ 建 設 ﾀ ﾛ ｳ 代表取締役 0 2 ﾅ ｶ ﾉ 6 9 中 野 2 2 2 1 ファックス ｲ ﾁ ﾛ ｳ 担 当 者 中 氏 名 野 0 2 電話番号 ○ 印 代 表 者 職 氏 名 電話番号 ○ 6 0 2 6 9 2 6 0 3 9 4 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 メールアドレス 一 郎 9 2 2 2 1 1 1 内線 2 2 2 このたび中野市が発注する建設工事の競争入札に参加したいので、別冊指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。 記 1 全体の許可状況及び申請内容 許 可 状 況 土 2 6 1 0 0 1 3 1 0 9 3 0 ○ 2 6 0 9 0 1 3 1 0 8 3 1 許 可 年 月 日 満 了 年 月 日 建 大 左 と ○ 解 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 舗 しゅ 板 ガ 塗 防 ○ 建設業の許可の有無に係わらず、資格の付与を「希望する業種すべて」に○印を記入する 業 種 土 申 請 格付の付与を希望する業種 ○ 内 容 資 格 の あ る 業 種 特 総 合 評 定 建 ○ 一 値 777 888 大 左 と ○ 特 666 解 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 舗 しゅ 板 ガ 塗 防 特定建設業の許可があるとき「特」を一般建設業の許可があるとき「一」を記入する 様式第１号 2 各営業所の申請内容(委任する場合） (1)委任先 （都道府県市町村名） － 郵便番号 住 所 方 書 フリガナ 委 任 先 名 称 受 フ 任 リ ガ 者 ナ 受 任 者 職 氏 名 電話番号 メールアドレス ファックス 委任先の営業所等の許可状況を記入する 営 業 所 名 権限 復 業 種 J 入代 V 札 理 許可のある業種 人 資格希望業種 土 建 大 左 と 解 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 舗 しゅ 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清
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