委 任 状 在タイ日本国特命全権大使 殿 平成 29 年 1 月 4 日 代理人 氏 名 ： 外務 生年月日 ： 昭和 50 年 2 月 2 日 住 ： Room No.15A Prompong Apt., 11/1 Soi 39 所 省子 Sukhumvit Rd., Klongton Nua, Wattana, Bangkok 10110 Thailand １． 私は、下記の理由から在留証明申請手続きを行うことができませ んので、上記の者を代理人として、在留証明を申請する権限を委任 します。 理由 ： 体調不良につき入院治療中のため。 2. なお、現住所を立証する文書を委任状に添付するとともに、私 名義の現に有効なパスポート（原本）を代理人を通じ提示します。 平成 ２９ 年 １ 月 ４ 日 委任者 氏 名 ： 外務 太郎 生年月日 ： 昭和 45 年 1 月 1 日 住 所 ： Room No.15A Prompong Apt., 11/1 Soi 39 Sukhumvit Rd., Klongton Nua, Wattana, Bangkok 10110 Thailand 委任者署名 ： 外務 太郎
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