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受験番号（　（　）会場
）
（　）組
（　）
昇　段　審　査　受　験　票
支部長印
所属支部
支部
申込書の記入
＊受験者は、太線の中のみを記入すること
＊必ずボールペン等使用し,鉛筆は不可とする。
受験段位
段
フリガナ
性別
氏　名
男・女
フリガナ
住　所
西暦
年
月　日（満　才）
生　年　月　日
昭・平
年
職　業
（生徒・学生については学校名・学年を明記）
全柔連登録番号(ID)
段（級）
現　段（級）　位
【級は認定支部名　支部】
【　入門（西暦）　年　月　日　】
（有段者のみ記入）
【　昇段（西暦）　年　月　日　】
講道館員証（現段カード）
NO,
所属の学校・道場名
責任者名(指導者）
滋　賀　県　柔　道　連　盟
＊左づめで記入

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