別紙 5 平成 29 年 1 月 日 (あて先)下関市長 申請者 所在地 〒 - 商号又は名称 代表者名 印 委 任 状 ライトアップ設備保守点検業務について、貴市との入札に関する権限を下記 のとおり代理人を定め、委任しましたのでご報告いたします。 記 代理人 所在地 代理人 役職・氏名 委任期間 委任事項 (※) 平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日 1 入札書提出に関する事項 2 契約締結に関する事項 3 契約保証金の納付並びに還付領収に関する事項 4 賃貸借物品の納入及び取り下げに関する事項 5 契約代金の請求及び領収に関する事項 代理人 使用印鑑 ※ 委任事項について、委任する事項の数字を〇で囲むこと。
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