委 任 状

別紙 5
平成 29 年 1 月
日
(あて先)下関市長
申請者
所在地
〒
-
商号又は名称
代表者名
印
委
任
状
ライトアップ設備保守点検業務について、貴市との入札に関する権限を下記
のとおり代理人を定め、委任しましたのでご報告いたします。
記
代理人
所在地
代理人
役職・氏名
委任期間
委任事項
(※)
平成
年
月
日 ~ 平成
年
月
日
1
入札書提出に関する事項
2
契約締結に関する事項
3
契約保証金の納付並びに還付領収に関する事項
4
賃貸借物品の納入及び取り下げに関する事項
5
契約代金の請求及び領収に関する事項
代理人
使用印鑑
※ 委任事項について、委任する事項の数字を〇で囲むこと。