別紙６
平成
年
月
日
（あて先）下関市役所豊浦総合支所長
住
所
社
名
代表者氏名
委
任
㊞
状
私は、下関市との間において行われる「豊浦総合支所庁舎清掃業務」の入札に関し、
下記のとおり代理人を定め、委任しましたのでご報告いたします。
記
代理人
所在地
代理人
役職・氏名
委任期間
平成
委任事項
１.入札書及び見積書提出に関する事項
代理人
使用印鑑
年
月
日∼平成
年
月
日