平成２8年中収入の無かった方用 記 載 例 ◆下記を参考に記入、押印のうえ同封の「平成２９年度個人市民税・県民税申告 のご案内」に記載の申告会場へお持ちいただくか、郵送での提出をお願いします。 ◆「マイナンバーの記載」と「本人確認書類（マイナンバー確認書類＋身元確認書類」 の添付をしてください。なお、代理人が申告する場合は「代理権を確認できる書類」 と「代理人の身元確認書類」の添付をしてください。 <郵送での申告書提出先> <お問い合わせ先> 〒960-8601 市民税第一係・第二係・第三係 福島市五老内町３番１号 （直通）５２５－３７９２・５２５－３７１２ 福島市役所市民税課 宛 （代表）５３５－１１１１内線２４３２・２４３４ 平成２９年度 市民税・県民税（簡易）申告書 福島市五老内町3 同上 現住所 平成29年1月1日現在の 住 所 ﾌﾘｶﾞﾅ 職業 福島市 フクシマ 生年月日 ハナコ 電話 番号 福島 個人番号 1 2 3 4 花子 5 6 7 8 9 0 代理人氏名 印 福 島 0 携帯 性別 明･大･昭･平 氏 名 自宅 受付印 ※1月1日に国外に生活の本拠地 があった方は、国名を１月１日 現在の住所欄に記入してください。 男 ・ 女 1 2 年 12月 1 7 日 ※ 0 印 住所、氏名、個人番号、 新規 ・ 修正 生年月日、電話番号を 次年度発送 要・不要 記入し、印鑑を押印し 年 月 日提出 福 島 市 長 てください。 （認印でも可） 通信日付 続柄 当てはまる番号を丸で囲 収入の無かった理由を○で囲んでください １ 学生であった ２ 遺族年金のみ、障害年金のみ んでください。 ３ 仕送りで生活 ４ 預貯金で生活 ５ 雇用（失業）保険・傷病手当を受給 ６ 病気療養 当てはまる理由がない場 合は、「７ その他」に 理由を記入してください。 ７ その他（生活の状況を詳細に記入してください） 扶養親族がいる方は記入してください 氏名 生年月日 明･大･昭･平 控除対象 配偶者 福島 個人番号 1 2 3 明･大･昭･平 幸子 4 5 6 7 8 9 9 9 9 15・ 2・ 3 明･大･昭･平 個人番号 （平１３・１・２以降生） ・ ・ 明･大･昭･平 個人番号 ・ ・ 同居・別居 の区分 別居の場合の住所 □ 同居 □ 別居 ・ ・ 個人番号 扶養親族 ・ １６歳未満の 扶養親族 続柄 孫 税法上の控除対象配偶者や扶養親 族がいる方は記入してください。 ※扶養親族は他の方と重複して取 □ 同居 □ 別居 ることはできません。 □ 同居 □ 別居 □ 同居 □ 別居 別居している扶養親族が 申告会場は混雑が予想されますので、 いる方は住民票の住所を 郵送での申告をお勧めします。 記入してください。 申告期限は平成２９年3月1５日（水）です。
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