吹田市立青少年クリエイティブセンター 利用者登録証交付申請書 吹田市教育委員会宛 青少年クリエイティブセンターの施設を利用したいので、利用者登録証の交付を申請します。 【 子どもクラブ 】 （中学生 J・小学生 E） 有効期間 2017年 3 月 31 日まで 年 月 日 ふりがな 申 請 者 性別 男 ・ 女 氏 名 学校名 中学校 小学校 学 年 年 生年月日 年 月 日 備考 (★) ふりがな 続柄 保 護 者 氏 名 〒 － 住 所 市 自宅 ℡ 緊 急 － － 携帯 ℡ □ 上記の保護者 □ － － 上記の保護者以外（以下にご記入ください） ふりがな 続柄 時 氏 名 連 〒 － 住 所 絡 市 先 自宅 ℡ － － 携帯 ℡ － － ◆ 保護者のみなさまへ ①.往復路での危険防止のため、なるべくお友達と一緒にご来館ください。保護者の方も一緒にご利用になる 場合は、センター管理上及び安全の観点からご利用になるお子様と一緒に受付までお越しください。 ②.センターには駐車場はございません。車以外での方法でご来館ください。 ③.万が一のケガに備え、保険に加入しています。 ④.別紙「子どもクラブのみなさんへ」及び上記に記載しております内容をご確認の上、 利用者登録証交付申請書（本紙）を保護者様がご記入願います。 ★ 備考欄は、センターが把握しておいた方が良いと思われることを何でもご記入ください。 ※収集した個人情報は、当センターの事業に係る目的以外には使用いたしません。 ※ センター記入欄 前年度登録証番号 J E - 受 付 ／ 利用説明 ／ 利用者登録証番号 J E
© Copyright 2024 ExpyDoc
