常務理事 正 事 務 長 次 長 月 日 課 長 係 長 扱 者 健康保険被扶養者（異動）届 被 記 保 号 険 者 証 番 被 保 険 者 欄 〒 ‐ 号 氏 名 生 （フリガナ） （氏） （名） ㊞ 住 年 月 年 5.昭和 7.平成 日 月 性 別 日 1.男 2.女 資 格 取 得 年 年 5.昭和 7.平成 所 月 標準報酬月額 日 収 入 ( 年 収 ) 千円 備 円 考 TEL （ ） 氏 名 生 （フリガナ） 被 （氏） 扶 養 職 者 欄 収入 (年収) 収 入 氏 名 生 業 収入 (年収) 収 入 〒 の 名 月 年 生 類 業 収入 (年収) 収 入 の 個 人 番 日 月 1.男 2.女 性 別 日 月 年 類 円 年金収入 パート・アルバイト収入 失業給付・ 農業収入・その他 日 月 被 扶 養 者 に な っ た 日 住 1.同居 2.別居 続 柄 個 人 番 号 続 柄 年 電 話 月 人 番 号 月 被扶養者から除かれた日 日 平成 被 扶 養 者 に な っ た 日 平成 1.男 2.女 被扶養者になった理由又は除かれた理由 年 月 年 住 月 年 月 所 別居の場合 〒 ‐ 受 付 年 月 日 ㊞ （ ） 日 被扶養者から除かれた日 日 平成 平成 年 月 日 提出 ‐ 日 所 事業所 名 称 事業主 氏 名 年 別居の場合 〒 ‐ 個 1.同居 2.別居 被扶養者から除かれた日 日 平成 被 扶 養 者 に な っ た 日 住 1.同居 2.別居 月 所 平成 取得時加入 出生 ・ 死亡 ・ 結婚 ・ 離婚 ・ 就職 ・ 退職 75歳到達 ・ 障害認定 ・ その他 年 別居の場合 〒 ‐ 1.男 2.女 性 別 日 号 平成 被扶養者になった理由又は除かれた理由 年 種 続 柄 取得時加入 出生 ・ 死亡 ・ 結婚 ・ 離婚 ・ 就職 ・ 退職 75歳到達 ・ 障害認定 ・ その他 5.昭和 7.平成 （名） 性 別 日 被扶養者になった理由又は除かれた理由 年 種 日 月 取得時加入 出生 ・ 死亡 ・ 結婚 ・ 離婚 ・ 就職 ・ 退職 75歳到達 ・ 障害認定 ・ その他 円 年金収入 パート・アルバイト収入 失業給付・ 農業収入・その他 氏 事業所 所在地 類 5.昭和 7.平成 （名） （フリガナ） 被 （氏） 扶 養 職 者 欄 種 円 年金収入 パート・アルバイト収入 失業給付・ 農業収入・その他 （フリガナ） 被 （氏） 扶 養 職 者 欄 の 月 年 5.昭和 7.平成 （名） 業 年 社 会 保 険 労 務 士 の 代 行 者 印 ㊞ 日 電 子 回 路 健 康 保 険 組 合 副 健康保険被扶養者（異動）届 被 記 保 号 険 者 証 番 被 保 険 者 欄 〒 ‐ 号 氏 名 生 （フリガナ） （氏） （名） ㊞ 住 年 月 年 5.昭和 7.平成 日 月 性 別 日 1.男 2.女 資 5.昭和 7.平成 格 取 得 年 年 所 月 日 月 標準報酬月額 日 収 入 ( 年 収 ) 千円 備 円 考 TEL （ ） 氏 名 生 （フリガナ） 被 （氏） 扶 養 職 者 欄 収入 (年収) 収 入 氏 名 生 業 収入 (年収) 収 入 〒 の 名 月 年 生 類 業 収入 (年収) 収 入 の 類 円 年金収入 パート・アルバイト収入 失業給付・ 農業収入・その他 1.男 2.女 性 別 日 日 月 住 1.同居 2.別居 被 扶 養 者 に な っ た 日 平成 年 住 1.同居 2.別居 月 日 月 被扶養者から除かれた日 日 平成 年 月 日 所 被 扶 養 者 に な っ た 日 平成 1.男 2.女 被扶養者になった理由又は除かれた理由 年 住 月 所 別居の場合 〒 ‐ うえのとおり認定になりましたから通知します。 平成 年 月 日 （ ） 年 別居の場合 〒 ‐ 続 柄 1.同居 2.別居 被扶養者から除かれた日 日 平成 所 続 柄 取得時加入 出生 ・ 死亡 ・ 結婚 ・ 離婚 ・ 就職 ・ 退職 75歳到達 ・ 障害認定 ・ その他 月 別居の場合 〒 ‐ 1.男 2.女 性 別 日 年 平成 年 月 日 提出 ‐ 事業主 氏 名 話 日 月 月 年 事業所 名 称 電 被 扶 養 者 に な っ た 日 平成 被扶養者になった理由又は除かれた理由 年 種 続 柄 取得時加入 出生 ・ 死亡 ・ 結婚 ・ 離婚 ・ 就職 ・ 退職 75歳到達 ・ 障害認定 ・ その他 5.昭和 7.平成 （名） 性 別 日 被扶養者になった理由又は除かれた理由 年 種 日 月 取得時加入 出生 ・ 死亡 ・ 結婚 ・ 離婚 ・ 就職 ・ 退職 75歳到達 ・ 障害認定 ・ その他 円 年金収入 パート・アルバイト収入 失業給付・ 農業収入・その他 氏 事業所 所在地 類 5.昭和 7.平成 （名） （フリガナ） 被 （氏） 扶 養 職 者 欄 種 円 年金収入 パート・アルバイト収入 失業給付・ 農業収入・その他 （フリガナ） 被 （氏） 扶 養 職 者 欄 の 月 年 5.昭和 7.平成 （名） 業 年 被扶養者から除かれた日 日 平成 年 月 日 電 子 回 路 健 康 保 険 組 合 この届書に必要な添付書類一覧表 【記入の方法及び注意】 1. この届書は、被扶養者に異動があったときに、健康保険被保険者証を添え、事業主を経由して提出して ください。 添 付 資 料 なお、資格取得時に被扶養者がいるときは、資格取得届に添付してください。 被 扶 養 者 認 定 資 料 2. 個人番号欄は、必ず本人確認を行ったうえで、個人番号１２桁を記入してください。 3. 続柄欄については、「妻」「長男」「次男」「長女」「次女」「実母」「義母」などと詳しく記入して 続 柄 一 般 用 ください。 4. その他の欄については、該当される項目は、すべて記入してください。 夫 妻 用 世 帯 全 員 の 住 民 票 戸 籍 謄 本 ○ 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 収 入 ・ 所 得 証 明 書 年 金 等 支 給 通 知 の 写 離 職 票 ・ 退 職 証 明 書 ○ △ △ △ △ △ 在 学 証 明 現 金 書 留 引 受 書 又 は 銀 行 振 込 票 △ 配 偶 者 〔収入（パート・アルバイト・年金等）がある者の認定について〕 妻 1. 被扶養者として認定されている人が被保険者と同一世帯にて、①及び②の条件を満たすとき。 ○ 同居 １6歳未満 ① 認定対象者の年間収入が１３０万円未満（６０歳以上および、障害年金の受給の受給要件に該当 別居 ○ △ 子 する程度の障がい者である場合にあっては１８０万円未満）であること。 △ △ △ △ △ △ △ ○ △ ○ △ △ ○ ○ ○ ○ △ △ 同居 ○ ○ △ ○ △ △ 別居 ○ ○ ○ ○ △ △ 同居 ○ ○ △ △ △ △ △ 別居 ○ ○ △ △ △ △ △ そ の 他 ○ ○ ○ ○ △ △ 父 ・ 母 ○ ○ ○ ○ △ △ そ の 他 ○ ○ ○ ○ △ △ 同居 △ 別居 △ ○ 同居 ○ 別居 １６歳以上 ② 認定対象者の年間収入が被保険者の年間収入の1/2未満であること。 2. 扶養者として認定される人が被保険者と同一世帯にいないとき。 ① 上記1の①の条件を満たし、かつ認定対象者の年間収入が被保険者からの仕送りの額より少ない 被 保 険 者 こと。 △ ６０歳未満 父 母 △ ６０歳以上 〔退職と雇用保険受給状況の証明書〕 受給する・・・・ 雇用保険被保険者離職票―2（写）又は 兄・姉・弟 ・妹及び孫 受給しない・・ 雇用保険受給資格証表面・裏面（写） 離職票ー1 雇用保険 離職票 加 入 有 雇用保険 受給延長・・・・ 雇用保険受給延長通知書（写） 受給終了・・・・ 雇用保険受給資格証裏面（写） 退職 無 配 偶 者 △ 雇用保険資格喪失確認通知書（写） ※注意事項 退職証明書と雇用保険未加入証明 ○印は、必ず添付してください。△印は、その項目に該当した場合、添付してください。 ※ 雇用保険（失業給付）を受給中の方は、受給期間中は被扶養者として認定されない場合 無印でも、状況に応じて書類の提出が必要となる場合があります。 があります。また、雇用保険（失業給付）を受給される方については、給付金を受けるように なお、１８歳以上の学生については、必ず在学証明書が必要です。 なった時点で被扶養者削除の届出を提出してください。また、受給期間延長手続きをされた方 添付書類不備により、保留となった場合１０日間をすぎても提出なき場合は、先の書類を は、受給期間延長通知書を提出してください。 お返しする場合があります。 △
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