徳島大学研究・ 社会連携部産学連携･研究推進課研究推進係 行 学術：共同研究 公益財団法人 阿波銀行学術・ 文化振興財団 平成２ ９ 年度（ 第２ ２ 回） 学術部門助成申込書 助成分野 地 域 共 同 研 究 助 成 申 込 者 ﾌﾘ ｶﾞ ﾅ 住 所 業 種・ 職 業 〒 ﾌﾘ ｶﾞ ﾅ （主取扱品） 会社名 資 本 金 （ ） 千 円 ﾌﾘ ｶﾞ ﾅ （ 昭和・ 平成） （ 年 月 役 職 名 代表者名 電 話 （ ） 日生） 売 上 高 究 内 年 従業員数 － 研 研 課 設立年月 月 人 ( 年 月 期) 百万円 容 究 題 氏 研 究 組 織 名 役 職 名 略 歴 役 割 分 担 代表者 (共同研究教員が未定の場合は、未定とご記入下さい.) 徳島大 学共同 研究教 員 研究経 費概算 （ 千 円 ） 総 助成希望金額 額 （ 内訳） 設備備品費 人 件 費 消 耗 品 費 そ の 他 円 (注 ) 以 下 の 用 紙 が 不 足 す る 場 合 は ､ 用 紙 を コ ピ ー し て ご 記 入 く だ さ い 。 (注 )本 申 込 書 に ご 記 入 い た だ い た 個 人 情 報 は 助 成 選 考 手 続 き に 関 す る こ と に の み 使 用 い た し ま す 。 ま た 、 助成を 受け ら れた 際に は新聞等への公表を 含め、 当財団の広報活動に も 利用さ せて い た だ く 場合がご ざ い ま す ので ご 了承く だ さ い 。 学術：共同研究 研 究 目 的 ①研究の背景（ こ れま で の研究成果、 技術開発の動向、 準備状況等） 及びそ の効果等） ③学術的な特色と実用化との関連 ②研究目的（ 目指す成果 ④徳島県の地域産業振興との関連、 そ の 他必要と 思われる こ と を 具体的かつわかりやすく明確に記入し て く だ さ い 。 学術：共同研究 研究計画・方法 ①研究期間と 日程計画 そ の予定 ②研究組織に お け る 役割分担 ③徳島大学と の共同研究の進め方又は ④主要設備を 含めた 資金計画等具体的に 記入し て く だ さ い 。 研 究 業 績 過去に 発表し た 学術論文、 著書、 出願中（ 取得も 含む） の工業所有権、 未発表で も 特に 記し て お き た い 研究等、 現在から 順に 発表・ 出願・ 取得年次等を 過去に さ かのぼっ て 記入し て く だ さ い 。 発表論文名・ 著書名・ 工業所有権名・ その他未発表研究内容 （ 発表年（ 西暦） 、 学協会誌、 特許等出願等番号、 他） 徳島大学研究・ 社会連携部産学連携･研究推進課研究推進係 行 平成 年 地域共同研究承諾書 研 究 代 表 申込者氏名 印 研究課題名 標記研究課題の共同研究分担者と な る こ と を 承諾し ま す 。 共同研究分担者所属・ 職・ 氏名 印 月 日
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