KJRI Frankfurt – Konsulat Jenderal Republik Indonesia di Frankfurt

KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA
Kolom Proses. Jangan diisi kecuali oleh petugas
GENERALKONSULAT DER REPUBLIK INDONESIEN
Tgl.
FRANKFURT AM MAIN
No. Reg
Formulir Permohonan Legalisasi dan Surat Keterangan
Lampirkan dokumen pendukung untuk pembuatan surat keterangan atau legalisasi.
Isilah lembar formulir ini secara lengkap dengan huruf CETAK/ BALOK.
Formula tanggal adalah tanggal-bulan-tahun (DD-MM-YYYY).
Beri tanda silang : pada kotak yang sesuai.
DATA DIRI (Isilah sesuai dengan data terakhir pada paspor Anda)
Nama Lengkap (Harap Nama Keluarga diberi Garis Bawah)
Tempat Lahir
No. Daftar Diri
Tanggal Lahir
No. Paspor
Layanan yang diinginkan : G Legalisasi Dokumen Pribadi
G Legalisasi Salinan Dokumen Resmi RI
G Legalisasi Dokumen Dagang/ Orisinil
G Legalisasi Dokumen Lain-lain
Tgl. Daftar Diri
G Surat Keterangan Pindah ke Indonesia G Srt Ket. Nikah
G Surat Keterangan Pindah Lain-lain
G Srt. Ket. Nama
G Surat Keterangan Jalan / Libur
G Lain2 (sebutkan):
G Surat Keterangan Tidak/ Belum Nikah
………………………
DATA UNTUK KETERANGAN JALAN KE INDONESIA
Tanggal berangkat
Lamanya di Indonesia
Tujuan Perjalanan
G Liburan G Penelitian
Keterangan
G Lain2
DATA UNTUK KETERANGAN PINDAH KE INDONESIA
Alamat di Jerman (nama orang yang
Nama Jalan dan Nr.
Kode Pos (PLZ)
Nama Kota
ditumpangi (c/o))
Alamat Anda di Indonesia (Nama Jalan dan nomor)
Telepon di Indonesia
Nama Kota
Tanggal berangkat
Apakah membawa barang?
G Tidak
terlampir.
Kode Pos
Keterangan
G Ya, daftar
DATA UNTUK KETERANGAN TELAH ATAU TIDAK/BELUM NIKAH
No. Dokumen
Tanggal Dokumen
Pjb/ Kantor yang mengeluarkan
Nama (Calon) Suami / Istri (Harap Nama Keluarga diberi Garis Bawah)
Alamat Suami /Istri (bila berbeda dengan alamat Anda)
Kode Pos (PLZ)
Nama dan Pejabat yang melegalisir
Pekerjaan
Nama Kota
Kebangsaan
Telepon
Diisi dengan sebenarnya di …………...………… pada tanggal ………………………....
Lekatkan
Pasfoto
35 X 45 mm
di sini
Form K03/2005 v.1.0, DIN A4
Tandatangan Pemohon
Jul. 2005 p 1

Download Report