(様式第１号) 南相木村通勤者補助金交付申請書 年 南相木村長 月 様 住所 南相木村 氏名 平成 日 印 ○ 年において、通勤者補助金の交付を受けたいので、南相木村通勤者補助金交付 要綱第４の規定により関係書類を添えて下記のとおり申請します。 記 所在地 勤務先 通 勤 名 称 手 段 自家用車・バス・送迎バス・社用車・その他（ 年間通勤日数 日間／年（ 年 月 日～ 交 付 申 請 額 ） 年 月 日） 円 金 融 機 関 支払希望口座 口座名義人 口 座 番 号 (添付書類) (注) 南相木村通勤者通勤日数証明書 １ 通勤手段については、該当するものに○を付してください。 ２ 補助金交付基準は次のとおりです。 対 象 者 佐久市以上へ自家用車・バス等を利用して年間220日以上の通勤者 佐久穂町・川上村へ自 家用車・バス等を利用 して年間 220日以上の 通勤者 北相木村・小海町・南 牧村へ自家用車・バス 等を利用して年間220 日以上の通勤者 金 額 50,000円 45,000円 38,000円 自家用車・バス等を利用している年間150日～219日の通勤者 28,000円 自家用車・バス等を利用している年間 80日～149日の通勤者 20,000円 送迎バス・社用車等を利用している年間80日以上の通勤者 15,000円 （様式第２号） 南相木村通勤者通勤日数証明書 住 所 氏 名 通勤者 通 勤 手 段 自家用車・バス・送迎バス・社用車・その他（ 年 間 通 勤 日 数 日間／年（ 内 年 月 日～ 日間／年 佐久穂町・川上村 日間／年 北相木村・小海町 南牧村 日間／年 (注) 月 日） 訳 佐久市以上 備 年 ） 考 通勤手段については、該当するものに○を付してください。 なお、個人事業主で通勤場所が複数市町村にまたがる場合は、内訳に日数を記載して ください。 上記のとおり通勤していることを証明します。 年 月 日 所在地 名 称 代表者 印 ○
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