介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書

様式第5号（第8条関係）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
ﾌ　ﾘ　ｶﾞ　ﾅ
292052
保険者番号
被保険者番号
被保険者氏名
個人番号
生　年　月　日
年
明・大・昭
月
日生
電話番号
〒
-
－
住　所
住宅の所有者
本人との関係（
）
業者名
改修の内容・
箇所及び規模
年
年
着工日
完成日
改　修　費　用
月
月
日
日
円
(宛先）橿原市長
上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。
年
月
日
申請者住所
氏名
印
電話番号
－
－
【添付書類】
領収証の原本及び写し（原本は原本照合後に返却）　請求内訳明細書（様式第7号又は任意様式）　工事完了後の写真（日付入り）
振込口座（本人口座に限る）
銀行
本店
信用金庫
支店
信用組合
出張所
農協
種目
口　座　番　号
1普通預金
2当座預金
金融機関コード
店舗コード
3その他
ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義人
※市記入欄
（退院・退所日
年
月
上限額残額
円
市支給額
円
日）
自己負担額
円
負担割合
割
様式第７号（第５条関係）
橿原市介護保険住宅改修費請求内訳書
事業者名
被保険者氏名
担当者名
対象部分
部屋名
部
分
名
称
内
容（仕
様）
数量
単価
金額
数量
金額
住宅改修
の種類
算出根拠
写真添付用紙
被保険者氏名
改修箇所
改修前・改修後
番号
改修内容
撮影日
年
月
日
年
月
日
のり付
被保険者氏名
改修箇所
改修前・改修後
番号
改修内容
撮影日
のり付
※
日付が入っていない、若しくは改修箇所が写っていない場合は、保険給付が出来ない
場合があるのでご注意ください。
※
改修箇所ごとに、日付の入った写真を、同一のアングルで撮影し、この用紙に貼り付
けてください。
※
デート機能の無い（日付が入らない）場合は、黒板等に日付を書き、それを写真に写
しこむように撮影してください。
※
この写真の番号と施工計画書の番号が一致するように記入してください。（改修した
場所を分かりやすくするためです。）

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