様式第5号（第5条関係） 橿原市介護保険住宅改修費受領委任払い申請書 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 292052 保険者番号 被保険者番号 被保険者氏名 個人番号 生 年 月 日 明 ・大 ・昭 年 月 日生 〒 電話番号 － － 住 所 住宅の所有者 本人との関係（ ） 業者名 改修の内容 ・ 箇所及び規模 着工日 完成日 改 修 費 用 年 年 月 月 日 日 円 （宛先）橿原市長 居宅介護（介護予防）住宅改修費の請求及び受領に関する権限を下記のものに委任します。 年 月 日 申請者（委任者） 住所 （被保険者） 氏名 電話番号 印 － － 上記申請者に係る居宅介護（介護予防）住宅改修費の請求及び受領に関する権限について、受任するこ とに同意し、関係書類を添えて住宅改修費の支給に関して受領委任払いの申請をします。 年 月 日 事業者（受任者） 住所 事業者名 電話番号 代表者名 － － 印 担当者名 【添付書類】 受領委任払い請求書（様式第6号） 請求内訳明細書（様式第7号又は任意様式） 領収証（申請者自己負担分）の原本及び写し （原本は原本照合後に返却） 工事完了後の写真（日付入り） ※市記入欄 （上限額残額 円） 市支給額 円 負担割合 割 様式第６号（第５条関係） 橿原市介護保険住宅改修費受領委任払い請求書 （宛先）橿 原 市 長 年 月 日 所在地 事業所名 代表者名 印 次のとおり居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を請求します。 請求金額 円也 利用者氏名 内 被保険者番号 容 （金額の上位に￥マークを記載してください。 ） 次に指定する金融機関の口座へ振り込んでください。 店舗コード 金融機関コード 銀 行 信用金庫 支 店 名 信用組合 金融機関名 預金種目 フリガナ 口座名義 普 通・当 座・そ の 他 口座番号 本 店 支 店 出張所 様式第７号（第５条関係） 橿原市介護保険住宅改修費請求内訳書 事業者名 被保険者氏名 担当者名 対象部分 部屋名 部 分 名 称 内 容（仕 様） 数量 単価 金額 数量 金額 住宅改修 の種類 算出根拠 写真添付用紙 被保険者氏名 改修箇所 改修前・改修後 番 号 改修内容 撮影日 年 月 日 年 月 日 のり付 被保険者氏名 改修箇所 改修前・改修後 番 号 改修内容 撮影日 のり付 ※ 日付が入っていない、若しくは改修箇所が写っていない場合は、保険給付が出来ない 場合があるのでご注意ください。 ※ 改修箇所ごとに、日付の入った写真を、同一のアングルで撮影し、この用紙に貼り付 けてください。 ※ デート機能の無い（日付が入らない）場合は、黒板等に日付を書き、それを写真に写 しこむように撮影してください。 ※ この写真の番号と施工計画書の番号が一致するように記入してください。（改修した 場所を分かりやすくするためです。）
© Copyright 2024 ExpyDoc
