住 宅 用 地 の 申 告 書 記入例 い わ き 市 長 様 19 年 5 月 20 日 平成 いわき市平字梅本２１ 住 所 氏 名 土地所有者 （ 名 岩 ㊞ 城 岩城 太郎 称 ） 個人番号 1234 4567 7890 (法人番号) 0246 電話番号 22 ( 7430 ) いわき市税条例第６５条に基づき、次の通り申告いたします。 所在地コード 申告区分 平字梅本２１ 家屋の所在地 いわき市 平字梅本２１ 住所 構造 番 の 土地の用途 148 50 氏名（名称） 木 造 和瓦 平 屋 葺 ㎡ ２階以上 74 25 （ 家屋の用途 ） １ 空き地 ２ 駐車場 ３ 店舗・事務所敷地 申告事由が 生じた年月日 ４ 工場・倉庫敷地 ５ その他（ ） 1 建 住居の数 階 ㎡ 居住の用に 供する床面積 １ 居住用 ○ ２ その他 平成 岩城 太郎 2 74 25 １ 専用住宅 ２ 併用住宅 ３ 共同住宅 ○ ４ その他 210 45 ㎡ １階面積 延床面積 家屋の種類 - ㎡ 地積 いわき市平字梅本２１ 家屋の所有者 床 面 積 - - 土地の用途を住宅用地以外に変更 □ 家屋を建築しました。 □ 家屋を取り壊しました。 □ しました。 レ 土地の所在地 いわき市 家屋番号 - 19 ㎡ 148 50 （ ） 年 5 月 1 日 ※ 「申告区分」には、該当する申告の□にチェック（レ）してください。 ※ 古い家屋を取り壊した跡に新築した場合は、新築した家屋について記入してください。 ※ 「家屋番号」が未登記などで不明の場合、記入する必要はありません。 ※ 「構造」には、木造・和瓦葺・2階建 等と記入ください。 ※ 「住居の数」には、独立に区画された居住戸数（入居戸数）を記入してください。 ※ 「種類・用途」は、該当する項目に○をつけて下さい。 ※ 「土地の用途」には、”家屋の取り壊し申告”と”土地の用途を住宅用地以外に変更する申告”の場合のみ記入してください。 ※ 「申告事由が生じた年月日」には、家屋の建築・家屋の取り壊し・土地の用途変更の日付を記入してください。 連 絡 ・ 処 理 欄 担 当 者 ※ 「住宅用地の申告書」の提出、お問い合わせ先 いわき市役所 財政部 資産税課 土地係 ☎(２２)７４３０ ・ ７４３１
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