東村山市職員採用試験申込書 職 東 種 村 山 市 職 受 ※受験番号 員 採 用 試 験 験 票 保健師 ・ 保育士 ※いずれかの職種を囲む ふりがな 性 氏 男 ・ 女 名 現 住 所 連 絡 先 生 年 月 種 ※受験番号 保健師 ・ 保育士 年 平成 月 日 （満 電 〒 電 歳） ※いずれかの職種を囲む 話 ふりがな 学部学科名 最終学歴 在学期間 年 年 勤務所の名称 勤務期間 歴 種 別 資 格 免 許 等 月から 月まで 卒業 修了 月から 月まで 年 年 年 年 月から 月まで 月から 月まで 得 月 日 卒業見込 修了見込 氏 名 性 別 男 生 年 月 日 昭和・平成 年 齢 ・ 午前８時４５分までに集合 あなたの受験会場は 東村山市役所北庁舎 東村山市役所市民センター です ※会場は募集要項で確認して下さい。 年 月 日 （和暦） 女 年 試験日：平成２９年１月２２日（日） 職務内容 （和暦） 年 年 取 話（携帯可） 卒業・見込の別 （和暦） 月 日 歳 満 写 真 縦3.5 ㎝×横3 ㎝ 写真の裏に氏名を記 入すること。 ここの写真は、受験票 が返送されてきてから 貼ってください。 ＜当日の持ち物＞受験票（写真貼付）・ＨＢ以上の鉛筆又はｼｬｰﾌﾟﾍﾟﾝ・ 年 月 日 消しｺﾞﾑ･返信用封筒(長 3 定型封筒に宛名明記のうえ 82 円切手貼付)・ 年 月 日 食事 年 月 日 私は､東村山市職員採用試験を受験したいので､上記のとおり申し込みます｡ なお､私は採用試験募集要項に掲げてある受験資格をすべて満たしており､ かつ､この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません｡ 平成２９年 職 日 昭和 〒 学 校 名 職 別 【記入上の注意】 申込書、受験票（送付前は氏名のみ）ともに※印受験番号欄を除き、それ ぞれの欄に必要事項をボールペン等で正確かつ明瞭に自書記入してくだ 氏名 さい。※生年月日欄の満年齢は、平成２９年４月１日現在の年齢を記入。 郵 便 は が き ５２円切 手を貼っ てくださ い。 〔住所〕 様 〔氏名〕 〒１８９－８５０１ 東京都東村山市本町１－２－３ 東村山市 総務部 人事課 ０４２－３９３－５１１１（代表） ≪注意事項≫ ●５２円切手を貼り、住所、氏名、郵便番号を記入してください。 ●受験票は、１月１７日（火）までに発送する予定です。 １月１９日（木）までに届かない場合は、１月２０日（金）までに 人事課までお問い合わせください。 ●返送された受験票に、性別・生年月日等を記載の上、写真を貼付し、 試験当日は必ず持参ください。
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