①欄 支払を受ける者 Ｇ欄∼ Ｊ欄 扶養親族の数 ②欄 種別 俸給､給与､歳費､賞与､青専などのように給与等の種別を記入してください。 ③欄 所得控除の額の合計額 年末調整を行った受給者について、社会保険料控除、生命保険料控除、地震保険料控除、配偶 者・扶養控除、基礎控除等の所得控除の額の合計額を記入してください。 平成28年中に源泉徴収すべき金額を記入してください。 ⑤欄 非居住者である親族の数 配偶者控除の対象となる配偶者、配偶者特別控除の対象となる配偶者、扶養控除の対象となる 扶養親族及び16歳未満の扶養親族のうちに非居住者がいる場合にはその人数を記入してくださ い。 年末調整の際に控除した住宅借入金等特別控除の額を記入してください。 29 給 与 支 払 報 告 書 個 人 別 明 細 書 ※種 別 ※区分 ① 静岡県○○市○○１１１番地 ②給料・賞与 控除対象配偶者 の有無等 老人 Ⓒ有 従有 Ⓔ 円 Ⓑ 5 900 配 偶 者 特 別 控 除 の 額 Ⓕ 360 4 180 1 1 ⑦ ⑧ 120 新生命保険料 の金額 住宅借入金 等特別控除 の額の内訳 住宅借入金等 特別控除可能額 ⑨ 1 円 円 ⑥ 円 33,000 旧生命保険料 の金額 ㋩ 居住開始年月 日（１回目） 1 円 介護医療保 険料の金額 50,000 年 24 円 居住開始年月 日（２回目） 月 日 12 年 24 月 日 100,000 区 分 氏名 チュウエン ハナコ （フリガナ） ⑪ 控 除 対 象 扶 養 親 族 氏名 1 個人番号 氏名 チュウエン イチロウ 個人番号 （フリガナ） 氏名 3 個人番号 チュウエン タマ 区 分 ○ 中遠 タマ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 9 9 1 （フリガナ） 区 分 氏名 4 区 分 中遠 一郎 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 3 6 ㋠ 未 成 年 ） 市 区 町 村 提 出 用 者 外 国 人 死 亡 退 職 災 63 400 欄 配偶者の 合計所得 ⑭ 個人番号又は 法人番号 払 住所（居所） 又は所在地 者 氏名又は名称 円 90,000 ６ 歳 未 満 の 扶 養 親 族 住 氏名 個人番号 ㋭ 円 0 旧個人年金 保険料の金額 ㋬ 円 78,000 国民年金保険 料等の金額 円 ㋣ 円 ⑩ 旧長期損害 保険料の金額 チュウエン ジロウ 区 分 中遠 次郎 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 4 8 （フリガナ） 2 氏名 区 分 3 個人番号 （フリガナ） 氏名 区 分 本人が障害者 寡 婦 ㋻ 寡 ㋕ ㋷ 特 ㋦ そ ㋸ 一 ㋾ 特 の 他 別 般 別 夫 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 ※個人番号の記載について 「個人番号」欄には、個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番 号の利用等に関する法律第2条第5項に規定する個人番号をいう。)を記載してくだ さい。 平成19年分から損害保険料控除が廃止されましたが、一定の長期損害保険契約等に係る損害保 険料については､経過措置として地震保険料控除の対象とすることができます。 円 住宅借入金等 年末残高（１回目） 円 60,000 ５人目以降の控除対象扶養親族の 個人番号 イ欄 配偶者の合計所得 配偶者特別控除の適用を受けた受給者については、配偶者の平成28年分の合計所得金額を記入 してください。 ロ欄 新生命保険料の金額 平成24年1月1日以降に締結し、平成28年中に支払った生命保険料の支払金額を記入してくださ い。 ハ欄 旧生命保険料の金額 ５人目以降の１６歳未満の扶養親族 等の個人番号 平成23年12月31日以前に締結し、平成28年中に支払った生命保険料の支払金額を記入してくだ さい。 個人番号 （フリガナ） 区 分 氏名 4 二欄 介護医療保険料の金額 勤 労 学 生 ⑬ ① 中途就・退職 就職 退職 年 月 日 28 4 1 明 大 平成24年1月1日以降に締結し、平成28年中に支払った介護医療保険料の支払金額を記入してく ださい。 受給者生年月日 昭 ○ 平 年 月 日 34 10 10 (右詰で記載してください。) 静岡県○○市○○○番地 ㈱チュウエン製薬 （電話） ホ欄 新個人年金保険料の金額 平成24年1月1日以降に締結し、平成28年中に支払った個人年金保険料の支払金額を記入してく ださい。 ヘ欄 旧個人年金保険料の金額 0537-○○-○○○○ 平成23年12月31日以前に締結し、平成28年中に支払った個人年金保険料の支払金額を記入して ください。 Ａ欄 支払金額 平成28年中に支払いの確定した給与の総額を記入してください。（中途で就職した受給者で前職分の給与等を 合算して年末調整をした場合は、前職分の給与等を含めます。この場合、摘要欄（⑦欄）に前職分の給与等の金 額を記入してください。 Ｂ欄 給与所得控除後の金額 年末調整を行った受給者について、「平成28年分の年末調整等のための給与所得 控除後の給与等の金額の 表」によって求めた金額を記入してください。 ⑭欄 支払者 給与を支払った者の住所又は所在地、氏名又は名称、個人番号又は法人番号及び電話番号を 記入してください。個人番号を記載する場合は、右詰で記載します。 Ｏ欄 生命保険料の控除額 の合計金額を記入してください。 住宅借入金等 年末残高（２回目） 円 （フリガナ） 1 ⑫ １ 新個人年金 保険料の金額 住宅借入金等 特別控除区分（１回 目） 住 宅 420,000 ○ 支 給与等を支払う際にその給与等から控除した社会保険料の金額と、国保税などの申告分の合計 年末調整の際に控除した一般の生命保険料・介護医療保険料・個人年金保険料にかかる控除額 個人番号 乙 害 者 ㊁ ㋑ 区 分 中遠 花子 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 2 4 （フリガナ） 2 Ｎ欄 社会保険料等の金額 金額を記入してください。小規模企業共済掛金の金額は上段に内書きしてください。 住宅借入金等特別控除の額 50 000 個人番号 （ 中途就職の方、または給与支払報告書を提出される前に退職された方については、日付まで必 ず記入してください。 ⑤人 控除対象配偶者及び扶養親族に障害者がいる場合、その数を ・特別障害者･･･Ｌ欄（特別）へ ・普通障害者･･･Ｍ欄（その他）へ （注意） 上記の特別障害者のうち同居している人数をＫ欄へ記入してください。 Ｐ欄 地震保険料の控除額 ㋺ 住宅借入金等 特別控除適用数 控除対象 配偶者 ⑩欄 国民年金保険料等の金額 ⑬欄 中途就・退職 特 別 その他 人 Ⓜ 人 内 Ⓛ 人 Ⓚ 非居住者 である親 族の数 1 000 個人番号 平成13年1月2日以降生まれの扶養親族がいる場合、それぞれの氏名、フリガナ及び個人番号を 記入してください。また、16歳未満の扶養親族が非居住者である場合には、区分の欄に○印を記 入してください。 0 障害者の数 （本人を除く。） １６歳未満 扶養親族 の数 1 円 ④ 344 前職分含 ： 静岡市追手町9-6 ㈱静岡 平成28年6月30日退社 支払金額：1,664,186円 源泉税額：39,917円 社会保険料：214,942円 （フリガナ） 配偶者控除の対象となる配偶者の氏名、フリガナ及び個人番号を記入してください。また、控除対 象配偶者が非居住者である場合には、区分の欄に○印を記入してください。 ⑫欄 16歳未満の扶養親族 1 (摘要) 生命保険料 の金額の 内訳 ⑨欄 控除対象配偶者 扶養控除の対象となる扶養親族の氏名、フリガナ及び個人番号を記入してください。また、控除対 象扶養親族が非居住者である場合には、区分の欄に○印を記入してください。 1 中遠町子(配特) 年末調整において住宅借入金等特別控除の適用を受けた場合は、適用数、控除可能額、居住開 始年月日、控除区分、年末残高を記入してください。 なお、年末調整で所得税から控除しきれない住宅借入金等特別控除額がある場合には、住宅借 入金等特別控除可能額（※控除しきれなかった額ではありません）を記入してください。控除しき れた場合は記入不要です。 ⑪欄 控除対象扶養親族 円内 2 911 円 Ⓟ 344 9 源泉徴収税額 地震保険料の控除額 円Ⓞ ⑧欄 住宅借入金等特別控除の額の内訳 年末調整において、社会保険料控除の適用を受けた国民年金保険料等(国民年金の保険料及び 国民年金基金の掛金)の金額がある場合は、その金額を再掲してください。 ③ 1 生命保険料の控除額 Ⓝ内 411 000 控除対象扶養親族の数 (配偶者を除く。) 特 定 老 人 その他 円Ⓖ 人 従人 Ⓗ 内 Ⓘ 人 従人 Ⓙ 人 従人 社会保険料等の金額 8 Ｋ欄 ∼ Ｍ欄 障害者の数 所得控除の額の合計額 円 000 000 7 中遠 太郎 給与所得控除後の金額 Ⓐ内 6 チュウエン タロウ （フリガナ） 氏 名 支 払 金 額 5 扶養親族の数を ・【Ｇ欄 特定】・・・平成6．1．2 ∼ 平成10．1．1生まれ ・【Ｉ 欄 老人】・・・昭和22．1．1以前生まれ ・【Ｊ欄 その他】・・・特定・老人以外の16歳以上の者 （注意） 上記の老人のうち本人または配偶者の直系尊属で同居している場合は、同居している人 数を【Ｈ欄】に記入してください。16歳未満の扶養親族は控除対象外となります。「16歳未満扶養親 族欄」に人数を記入してください。 （役職名） 代表取締役社長 所 種 別 ※ 0123-456789 0 1 2 3 4 （個人番号） ⑦欄 摘要 ・本年中途で就職した人で、前職分の給与を合算している場合には、 その社名、前職分の給与支 払額、社会保険料､源泉徴収額を記入してください。 ・配偶者特別控除の対象となる配偶者がいる場合には、対象となる配偶者の氏名を記入し、氏名 の後には(配特)と記載してください。 ・パート、臨時雇等で特別徴収のできない方については「普通徴収」と記入してください。この場合 は、「個人住民税の普通徴収への切替理由書」に氏名等を記載してください。 ※整 理 番 号 （受給者番号） 住 支 払 を受け る 者 ） ⑥欄 住宅借入金等特別控除の額 ※ （ ④欄 源泉徴収税額 給与支払報告書(個人別明細書)の書き方 29 住所、個人番号、役職名、氏名及び生年月日は正確に記入してください。 住所は、受給者の平成29年１月１日（中途退職者は退職時）現在の住所を記入してください。氏名 欄のフリガナは必ず記入してください。受給者番号は給与等の支払者が受給者ごとに番号を付し ている場合には、その番号を記入してください。 Ｃ 欄・ Ｅ 欄 控除対象配偶者の有無等 自己の支払う給与等から配偶者控除をした場合にはＣ欄に○印を記入し、控除しなかった場合には何も記載し ないでください。 なお、老人控除対象配偶者 （70歳以上）の場合は老人Ｅ欄に○印を記入してください。 Ｆ欄 配偶者特別控除の額 年末調整の際、控除した配偶者特別控除の額を記入してください。 ト欄 旧長期損害保険料の金額 地震保険料の控除のうち平成18年12月31日までに締結した「旧長期損害保険契約等」に係る控 除額が含まれている場合には実際に支払った金額を記入してください。 ※平成19年1月1日以後にその損害保険契約等の変更をしていないものであること。 チ欄 ∼ カ欄 本人該当欄は、該当する事項があったら○印を記入してください。 ※寡婦のうち、扶養親族である子を有し、かつ合計所得金額が500万円以下である人はヲ欄に○ 印を記入してください。 ※給与支払報告書の提出について 市 区 町 村 提 出 用 ・・・ 支払を受ける者の平成29年１月１日の居住地の市区町村の 税務課へ提出(２部提出) 税 務 署 提 出 用 ・・・ 支払を受ける者の平成29年１月１日の居住地の税務署へ提出 本 人 交 付 用 ・・・ 本人に手渡ししてください。
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