住民票 ・ 印鑑登録証明書等交付申請書 平成 年 月 日 申請 大崎町長 殿 住 所 フリガナ 請 求 者 氏 名 （窓口に来られた方） ㊞ 生年月日 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日 生 電話番号 （ ） － 住民票関係 ど な た の も の が 必 要 で す か 印鑑登録関係 □ 請求者に同じ（チェックされるだけで結構です。） 大崎町 住所 □ 男 氏名 □ 女 生年月日 明 ・ 大 昭 ・ 平 年 月 日 生 ・謄 本（世帯全員分） 通 ・抄 本（個人分） 通 ど □ 請求者に同じ（チェックをされるだけで結構です。） な 大崎町 た 住所 の も □ 男 の 氏名 が □ 女 必 明治・大正 要 年 月 日 生 で 生年月日 昭和・平成 す か 登録番号 本 ・ 支 通 1.住民票 ・除 票 通 本籍の記載 （ 必要 ・ 不要 ） 続柄の記載 （ 必要 ・ 不要 ） 住民票コードの記載 （ 必要 ・ 不要） 2.記載事項証明 3.その他 ( ） 大崎町 住所 □ 男 氏名 □ 女 生年月日 明治・大正 年 月 日 生 昭和・平成 登録番号 本 ・ 支 通 通 継続手続（ 印鑑亡失 ・ 改印 ・ 登録証亡失） 4.必要な人からみた請求者との関係 □ 本人または同一世帯員 □ その他（ ） 委任状 が必要です 請求 理由 〔 ど な た の も の が 必 要 で す か 件 ※ 印鑑登録証明書は印鑑登録証の提示がないと交付 〕 できません。 【権限書類】 □ 委任状 □登記事項証明書 □資格証明書 □ 戸籍謄本 □身分証明書 □その他 臨時運行許可申請 件 円 【本人確認書類】 □ 運転免許証（番号 ） 担当 住 民 票 件 円 □ 住基カード □ 健康保険証 印 鑑 証 明 件 円 □ 身体障害者手帳 □ 旅券 臨時運行許可 件 円 □ 社員証 □ 質問確認 合 計 件 円 □ その他（ ） □ マイナンバーカード ※偽りやその他不正な手段により，住民票等の交付を受けた者は，刑罰（30万円以下の罰金）が科されます。
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