第４－１号様式 （第５条関係） （日本工業規格Ａ列４番） 事業者番号（ ） 旅客自動車運送事業運行管理者 選任(解任)届出書 平成 中部運輸局 三重運輸支局長 殿 届出者の氏名 又は名称 月 日 届出者の住所 営業所の名称 及び所在地 営業所の電話番号 年 営業所 （ ） 事業の種類 １．一般乗合 ２．一般貸切 ３．一般乗用 ４．特定 事業用自動車の台数 両 (ふりがな) 生 年 月 日資 格 者 証 番 号選 任 年 月 日解 任 年 月 運行管理者の氏名 交 付 年 月 日兼 職 の 有 無理 ( ) 氏名 ＳＨ ． ． 第 号 平成 ( ) 氏名 ＳＨ 平成 氏名 ＳＨ 平成 氏名 ＳＨ 平成 氏名 ＳＨ 平成 氏名 ＳＨ 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 1.転 有（ ）・無 3.返 年 月 日 平成 1.転 有（ ）・無 3.返 年 月 日 平成 1.転 有（ ）・無 3.返 ． ． 第 号 平成 平成 1.転 ． ． 第 号 平成 ( ) 年 月 日 年 月 日 有（ ）・無 3.返 ． ． 第 号 平成 ( ) 1.転 ． ． 第 号 平成 ( ) 年 月 日 平成 有（ ）・無 3.返 ． ． 第 号 平成 ( ) 年 月 日 年 月 日 年 月 日 平成 1.転 有（ ）・無 3.返 日 由 年 月 日 勤 納 2.職制変更 4.そ の 他 年 月 日 勤 納 2.職制変更 4.そ の 他 年 月 日 勤 納 2.職制変更 4.そ の 他 年 月 日 勤 納 2.職制変更 4.そ の 他 年 月 日 勤 納 2.職制変更 4.そ の 他 年 月 日 勤 納 2.職制変更 4.そ の 他 統括運行管理者 氏名 選任年月日 備 考 平成 年 月 日 選任年月日等欄の兼職の有無については、該当項目を○で囲み、有の場合はその職名及び職務 内容を記載すること。 解任年月日欄の理由にについては、1.転勤 2.職制変更 3.法２３条の３返納 4.その他 の 4. 該当項目の数字を○で囲むこと。 複数の運行管理者を選任する営業所については、統括運行管理者を選任し、統括運行管理者欄 5. に氏名、選任年月日を記載すること。 3. （注意事項） 運行管理者選任届の際には、資格者証の（写）を添付すること。 受 付 印 欄 整理番号 1. 事業用の種類については、該当番号を○で囲むこと。 事業用自動車の台数については、同一営業所で複数の事業を行っている場合、事業の種類毎に 2. 台数を記載すること。 － （記載事項）
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