膀胱瘻カテーテル

医療機器承認番号 21400BZZ00196000
クラス分類Ⅱ（管理医療機器）
膀胱瘻カテーテル
膀胱瘻造設キット
使用目的
経皮的に膀胱瘻を造設し、膀胱内へカテー
テルを留置することによる排尿を目的とす
る膀胱瘻造設術用キット
保　険
材料価格基準（平成28年4月現在）
別表Ⅱ医科
031腎瘻又は膀胱瘻用材料組み合わせ表
をご参照ください。
特長と利点
1．カテーテルの穿刺時位置表示部、バルーン拡張位置表示部が表記してあり、
よりスムーズな膀胱内留置が可能
2．交換時に患者さんの苦痛を低減させるフラットタイプ
膀胱瘻造設キット
規　格
品目コード
サイズ呼称
800 000 5632
12Fr
800 000 5633
14Fr
全　長
バルーン容量
340mm
5mL
カニューレ
外径φ 4.6mm
有効長 120mm
外径φ 5.6mm
有効長 120mm
付属品
・小切開メス
・プラグ
包装：2 キット／箱・滅菌済
材料価格基準（平成28年4月現在）
別表Ⅱ　医科
［医科点数表の第２章第３部、第４部、第５部、第６部、第９部、第10部、第11部及び第12部に規定する特定保険医療材料（フィ
ルムを除く。
）及びその材料価格］
分野・機能区分
材料価格
010 血管造影用マイクロカテーテル
（1）オーバーザワイヤー
①選択的アプローチ型
（ア）ブレードあり
②造影能強化型
特定器材コード製品名
￥41,800
732970000
￥31,400
732990000
マイクロカテーテル（ポルティエ、ミラボーⅡ、
ロウズ、nano、デルニエールシリーズ）
マイクロカテーテル（リバージュ）
分野・機能区分
材料価格
012 血管造影用ガイドワイヤー
（3）微細血管用
￥15,000
特定器材コード製品名
分野・機能区分
017 3管分離逆止弁付
バルーン直腸カテーテル
特定器材コード製品名
材料価格
￥1,160
738210000
728040000
ダジュールワイヤー、パッセ
三管分離逆止弁付直腸カテーテル（Yチューブ）
分野・機能区分
材料価格特定器材コード製品名
019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ
アキュフューザー（持続タイプ）
（1）化学療法用
￥3,500
710010651
※抗悪性腫瘍製剤等を使用の場合
アキュフューザー（持続タイプ）
（2）標準型
￥3,420
738240000
※上記（1）以外で使用の場合
（3）PCA型
￥4,450
710010912
アキュフューザー（ボーラス注入付加タイプ）
分野・機能区分
026 栄養カテーテル
（1）経鼻用
①一般用
③経腸栄養用
材料価格
分野・機能区分
027 気管内チューブ
（1）カフあり
材料価格
②カフ上部吸引機能なし
（2）カフなし
分野・機能区分
028 胃管カテーテル
（2）ダブルルーメン
①標準型
￥180
￥1,600
特定器材コード製品名
733220000
733240000
特定器材コード製品名
￥587
733280000
￥605
733290000
材料価格
￥496
マーゲンゾンデ栄養用、胃腸カテーテル栄養用
シリコーンEDチューブ
クリニートラキアルチューブ（スパイラルワイ
ヤー型カフ付き）、気管内チューブ（標準型カフ
付き、Schroeder Dスタイレットキット）
クリニートラキアルチューブ（スパイラルワイ
ヤー型カフなし）
特定器材コード製品名
733310000
サンプカテーテル
材料価格基準（平成28年4月現在）
分野・機能区分
材料価格
029 吸引留置カテーテル
（1）能動吸引型
①胸腔用
ア一般型
ⅰ軟質型
￥1,680
（2）受動吸引型
①フィルム・チューブドレーン
アフィルム型
￥262
特定器材コード製品名
733340000
ソラシックカテーテル
733420000
ストレートドレーン
マルチドレーン、キャップドレーン、デュアル
ドレーン
イチューブ型
￥920
733430000
②胆膵用
ア胆管チューブ
￥1,960
733440000
分野・機能区分
材料価格
030 イレウス用ロングチューブ
（1）標準型
①経鼻挿入型
￥25,700
②経肛門挿入型
￥41,500
（2）スプリント機能付加型￥37,000
分野・機能区分
材料価格
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料
（1）腎瘻用カテーテル
①ストレート型
￥737
②ピッグテイル型
￥5,830
③マレコ型
￥6,390
④カテーテルステント型￥10,000
特定器材コード製品名
733480000
イレウスチューブ（Eタイプ）
733490000
イレウスチューブ（経肛門挿入セット、減圧
チューブ）［STタイプ含む］
733500000
ファーストフィンガー、イレウスチューブ（タ
イプCP、先導子バルーン型、タイプFC含む）
、
親水性イレウスチューブ（タイプCP、先導子
バルーン型、タイプCP-Ⅱ、タイプCP-ES、
NTタイプ）
特定器材コード製品名
738260000
738270000
738280000
738290000
⑤腎盂バルーン型
￥2,330
738300000
（2）膀胱瘻用カテーテル
（3）ダイレーター
①シースあり
②シースなし
（4）ガイドワイヤー
（5）穿刺針
（6）膀胱瘻用穿孔針
￥3,800
738310000
￥2,620
￥2,100
￥2,410
￥1,880
￥5,710
710010913
710010914
710010915
710010916
710010917
機能区分の組み合わせで
請求
RC-T字ドレーン（標準タイプ、多目的タイプ）
（単品）三孔先穴カテーテル
（単品）マレコットカテーテル［PUタイプ含む］
（単品）腎盂バルーンカテーテル［Fタイプ含む］,
リムーバブルファネルカテーテル
（単品）膀胱瘻バルーンカテーテル
Ｔハンドルシースダイレーター
ダイレーター
クリニーガイドワイヤー、バイオマリナーⅡ
US対応穿刺針、超音波穿刺針
ネフロストミーキット（ピッグテール型、マレ
コット型、腎盂バルーン型）
、ネフロストミーキッ
ト（腎盂バルーン型交換キット）
、膀胱瘻カテー
テル（造設キット）
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料　組み合わせ表
製品名
材料価格がある
構成品
機能区分名
￥5,830
￥2,100
1本
1本
・超音波穿刺針（18G）
・造影針（22G）
（5）穿刺針
（5）穿刺針
￥1,880
￥1,880
1本
1本
・マレコットカテーテル
・ダイレーター（7F）
（1）カテーテル ③マレコ型
（3）ダイレーター ②シースなし
￥6,390
￥2,100
1本
1本
・ガイドワイヤー
・超音波穿刺針（18G）
（4）ガイドワイヤー
（5）穿刺針
￥2,410
￥1,880
1本
1本
・ダイレーター（9F）
・ダイレーター（11F）
・造影針（22G）
ネフロストミーキット
（マレコット型）
12Fr
（3）ダイレーター ②シースなし
（3）ダイレーター ②シースなし
（5）穿刺針
￥2,100
￥2,410
￥2,100
￥2,100
￥1,880
1本
1本
1本
1本
（1）カテーテル ③マレコ型
（3）ダイレーター ②シースなし
￥6,390
￥2,100
1本
1本
・ダイレーター（13F）
・ガイドワイヤー
（3）ダイレーター ②シースなし
（4）ガイドワイヤー
￥2,100
￥2,410
1本
1本
・ダイレーター（9F）
・ダイレーター（11F）
（3）ダイレーター ②シースなし
（3）ダイレーター ②シースなし
（5）穿刺針
（5）穿刺針
￥2,100
￥2,100
￥1,880
￥1,880
1本
1本
（1）カテーテル ③マレコ型
（3）ダイレーター ②シースなし
￥6,390
￥2,100
1本
1本
・ダイレーター（11F）
・ダイレーター（13F）
・ダイレーター（15F）
（3）ダイレーター ②シースなし
（3）ダイレーター ②シースなし
（3）ダイレーター ②シースなし
￥2,100
￥2,100
￥2,100
1本
1本
1本
・ガイドワイヤー
・超音波穿刺針（18G）
・造影針（22G）
・腎盂バルーン
・ダイレーター（7F）
（3）ダイレーター ②シースなし
（4）ガイドワイヤー
（5）穿刺針
（5）穿刺針
￥2,100
￥2,410
￥1,880
￥1,880
1本
1本
・ガイドワイヤー
（3）ダイレーター ②シースなし
（3）ダイレーター ②シースなし
（4）ガイドワイヤー
￥2,100
￥2,100
￥2,410
1本
1本
1本
・腎盂バルーン
・ダイレーター（7F）
（1）カテーテル ⑤腎盂バルーン型
（3）ダイレーター ②シースなし
￥2,330
￥2,100
1本
1本
（3）ダイレーター ②シースなし
（3）ダイレーター ②シースなし
￥2,100
￥2,100
1本
1本
・超音波穿刺針（18G）
・造影針（22G）
・ダイレーター（9F）
ネフロストミーキット・ダイレーター（11F）
（腎盂バルーン型）・ダイレーター（13F）
・ダイレーター（15F）
14Fr
・ガイドワイヤー
・超音波穿刺針（18G）
・造影針（22G）
（3）ダイレーター ②シースなし
（5）穿刺針
（5）穿刺針
（3）ダイレーター ②シースなし
（3）ダイレーター ②シースなし
（4）ガイドワイヤー
（5）穿刺針
（5）穿刺針
￥2,100
￥1,880
￥1,880
￥2,100
￥2,100
￥2,410
￥1,880
￥1,880
￥23,060
1本
1本
1本
￥2,330
￥2,100
・ダイレーター（9F）
￥20,960
1本
（1）カテーテル ⑤腎盂バルーン型
（3）ダイレーター ②シースなし
ネフロストミーキット
・ダイレーター（11F）
（腎盂バルーン型）
・ダイレーター（13F）
12Fr
￥18,860
1本
1本
・マレコットカテーテル
・ダイレーター（7F）
・ダイレーター（9F）
￥16,200
1本
・マレコットカテーテル
・ダイレーター（7F）
・超音波穿刺針（18G）
・造影針（22G）
ネフロストミーキット
（マレコット型）
14Fr
セット内材料価格の
の数量合算価格
・ピッグテールカテーテル（1）カテーテル ②ピッグテイル型
・ダイレーター（6or7F）（3）ダイレーター ②シースなし
ネフロストミーキット
・ダイレーター（8or9F）（3）ダイレーター ②シースなし
（ピッグテール型）
・ガイドワイヤー
（4）ガイドワイヤー
8・9・10Fr
ネフロストミーキット
（マレコット型）
10Fr
材料価格
1本
￥16,900
1本
1本
1本
1本
1本
1本
1本
￥19,000
製品名
材料価格がある
構成品
材料価格
セット内材料価格の
の数量合算価格
・腎盂バルーン
・ダイレーター（10F）
（1）カテーテル ⑤腎盂バルーン型
（3）ダイレーター ②シースなし
￥2,330
￥2,100
1本
1本
・ダイレーター（16F）
・ガイドワイヤー
（3）ダイレーター ②シースなし
（4）ガイドワイヤー
￥2,100
￥2,410
1本
1本
ネフロストミー
・ダイレーター（12F）
（腎盂交換キット）
・ダイレーター（14F）
14Fr
（3）ダイレーター ②シースなし
（3）ダイレーター ②シースなし
￥2,100
￥2,100
1本
1本
・腎盂バルーン
・ダイレーター（10F）
（1）カテーテル ⑤腎盂バルーン型
（3）ダイレーター ②シースなし
￥2,330
￥2,100
1本
1本
・ダイレーター（18F）
（3）ダイレーター ②シースなし
（3）ダイレーター ②シースなし
￥2,100
￥2,100
1本
1本
・膀胱瘻用カテーテル
・穿刺針
（2）膀胱瘻用カテーテル
（6）膀胱瘻用穿孔針
・ダイレーター（12F）
ネフロストミー
（腎盂交換キット）・ダイレーター（14F）
・ダイレーター（16F）
16Fr
・ガイドワイヤー
膀胱瘻
造設キット
12・14Fr
機能区分名
（3）ダイレーター ②シースなし
（3）ダイレーター ②シースなし
（4）ガイドワイヤー
￥2,100
￥2,100
￥2,410
￥3,800
￥5,710
※ 上記組み合わせは弊社の見解ですが、今後の厚生労働省の通知によって変わる可能性があります。
1本
1本
￥13,140
￥15,240
1本
1本
1本
￥9,510
※「ガイドワイヤー、ダイレーター、穿刺針」を使用した場合に最低数量が請求できるとされていますが、それ以上はレセプト用
紙にコメントを記載する必要があります。
※ 各カテーテル交換時は、
「ガイドワイヤー、ダイレーター、
」を使用した場合は請求できます。膀胱瘻用カテーテルを交換した
場合膀胱瘻用穿孔針を含めては請求できません。
注】定義は、現在の見解ですので、変わる可能性もありますのでご留意ください。

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