Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe für Versicherte

KOPIERVORLAGE
Modellprojekt Baden-Württemberg exklusiv für Mitglieder des Deutschen Hausärzteverbandes Landesverband Baden-Württemberg (LV BW) zur nachhaltigen Sicherung der in der Rehabilitation erzielten Ergebnisse
Anlage zum ärztlichen Bericht (REHA0200) für:
Name, Vorname
Geburtsdatum
Bitte senden Sie dieses Formular bei allen Anträgen auf Leistungen zur Teilhabe für berufstätige
Versicherte (Rehabilitationsantrag) mit.
Name, Vorname des Arztes
Mitgliedsnummer Landesverband BW/HÄVG ID
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Hiermit bestätige ich, dass ich Mitglied im Deutschen Hausärzteverband LV BW bin.
Ich bin einverstanden, entsprechend dem vereinbarten Verfahren den Patienten nach Durchführung
der Rehabilitationsleistung zu betreuen. Die Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg ist
zur Überprüfung meiner Mitgliedschaft und der angegebenen Mitgliedsnummer/HÄVG-ID berechtigt.
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Ort, Datum
Stempel und Unterschrift des Arztes
Weitere Informationen finden Sie unter http://www.deutsche-rentenversicherung.de in der Rubrik
Reha & Rente -> Rehabilitation -> Grundlagen -> Reha-Projekte
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REHA0210.03/15

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