Anmeldung zum Gruppenversicherungsvertrag

Anmeldung zum Gruppenversicherungsvertrag zwischen
Landesverband der Schulfördervereine
Baden-Württemberg e.V.
Dettenhauser Straße 11, 72141 Walddorfhäslach
und
Württembergische Gemeinde-Versicherung a.G.
Stuttgart
und
Badischer Gemeinde-Versicherungsverband
Karlsruhe
Voraussetzung für die Anmeldung zum Gruppenversicherungsvertrag ist die Mitgliedschaft im Landesverband der Schulfördervereine Baden-Württemberg e.V.
Name des Schulfördervereines:
Mitgliedsnummer beim LSFV BW e.V. (sofern schon Mitglied):
Wenn noch keine Mitgliedschaft vorhanden ist, bitte Beitrittserklärung beifügen.
Anschrift des Vereins:
Name des Ansprechpartners:
Tel.-Nr.:
Fax-Nr.:
E-Mail:
Anzahl der Vereinsmitglieder:
Unser Schulförderverein ist Mitglied des Landesverbandes der Schulfördervereine Baden-Württemberg e.V.
und beantragt den Versicherungsschutz für die nachstehend angekreuzten Versicherungen:
Jahresbeitrag für Vereine
Versicherungsart
bis 100
bis 300
Bis 600
bis 1.000 bis 2.000
Mitglieder Mitglieder Mitglieder Mitglieder Mitglieder
Haftpflicht mit Eigenschadenversicherung
40,00 €
70,00 €
100,00 €
120,00 €
140,00 €
Unfallversicherung
80,00 €
120,00 €
160,00 €
190,00 €
210,00 €
Dienstreise-Fahrzeugversicherung
50,00 €
50,00 €
50,00 €
100,00 €
100,00 €
Mitversicherung Wertminderung und Nutzungsausfall/Kosten Ersatzwagen
30,00 €
30,00 €
30,00 €
40,00 €
40,00 €
Rechtsschutzversicherung
40,00 €
70,00 €
100,00 €
120,00 €
140,00 €
Zuzüglich gesetzlicher Versicherungssteuer von 19 %.
Wir erteilen dem Landesverband die Ermächtigung, den Versicherungsbeitrag von unserem Konto einzuziehen.
Die Bankverbindung ist dem LSFV-BW bereits bekannt.
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Ort, Datum)
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(Unterschrift d. gesetzl. Vertreters d. Vereines)

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