Faxantwort an: Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Regionalzentrum Fax-Nr.: Fragebogen 2 (12 Monate nach Abschluss der medizinischen Rehabilitation) Mitgliedsnummer Landesverband Baden-Württemberg/HÄVG-ID Name, Vorname 1. 2. 3. 4. 5. Wie lange war Ihr(e) Patient(in) innerhalb der letzten 12 Monate nach Abschluss der Reha arbeitsunfähig? Versicherungsnummer gar nicht Wie viele Kontakte hatten Sie in den letzten 12 Monaten nach Abschluss der Reha mit Ihrem Patienten? bis unter 3 Monate 3 bis 6 Monate 6 und mehr Monate nicht erwerbstätig 1 Kontakt 2 bis 5 Kontakte 5 bis 10 Kontakte > 10 Kontakte ja nein weiß nicht mittlerer Bedarf hoher Bedarf sehr hoher Bedarf ja nein weiß nicht leicht mittel voll Bestehen weiterhin konkrete gesundheitliche Einschränkungen, die die Berufstätigkeit bedrohen? Ist eine Beratung des Patienten/der Patientin durch die Rentenversicherung (RehaFachberater, gemeinsame Servicestellen) erforderlich? Hat Ihr(e) Patient(in) in den letzten 12 Monaten an Nachsorgeleistungen teilgenommen? Falls ja, hat die Nachsorge das Ergebnis der Rehabilitation verbessert? kein Bedarf geringer Bedarf Die Vergütung erfolgt ausschließlich durch die Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg. Ein Vergütungsanspruch gegenüber dem Deutschen Hausärzteverband Landesverband Baden-Württemberg e. V. besteht nicht. Seite 1 von 2 REHA9603.01/15 Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Gartenstraße 105, 76122 Karlsruhe Adalbert-Stifter-Straße 105, 70429 Stuttgart www.deutsche-rentenversicherung-bw.de [email protected] Telefon 0721 825-0, Telefax 0721 825-21229 Telefon 0711 848-0, Telefax 0711 848-21438 Honorarabrechnung entsprechend der Vereinbarung des Hausärzteverbandes mit der Deutschen Rentenversicherung Baden-Württemberg für Patient/in (Name, Vorname) Versicherungsnummer Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort Honorar 28,20 EUR Hinweis: Die Bezahlung ist nur möglich, wenn der Dokumentationsbogen vollständig und gut leserlich ausgefüllt sowie mit Unterschrift und Stempel der Ärztin/des Arztes versehen ist. Überweisungsweg Name des Kontoinhabers Kennziffer des Arztes Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identifier Code) D E Geldinstitut (Name, Ort) Rechnungsnummer Einwilligung in Datenverarbeitung und –nutzung Ich erkläre mich durch Abgabe dieses Fragebogens damit einverstanden, dass die hier angegebenen Daten von der Deutschen Rentenversicherung Baden-Württemberg zur Durchführung der Honorarabrechnung erhoben, verarbeitet und genutzt werden. Die Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg übermittelt dem Deutschen Hausärzteverband Landesverband Baden-Württemberg e. V. zur Überprüfung meiner Mitgliedschaft meinen Namen und die angegebene Mitgliedsnummer/HÄVG-ID. Dieser ist berechtigt, der Deutschen Rentenversicherung Baden-Württemberg meine Mitgliedschaft zu bestätigen. ______________________________ _________________________________________ Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Arztes Seite 2 von 2 REHA9603.01/15
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