様式第１－１号 ※受 付 平成 年 月 日 島根県知事 溝口 善兵衛 様 所 ふ 在 り 地 が な が な 商号又は名称 ふ り 代表者職氏名 印 ○ 申請者 (個人にあっては、住所及び氏名) (電話 ) (F A X ) (担当者氏名 ) 入 札 参 加 資 格 確 認 申 請 書 島根県企業局で発注される下記調達に係る一般競争入札に参加する資格の確認を受けたいので 下記の書類を添えて申請します。 なお、この申請書及び添付書類のすベての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 １．件 名 ２．提出書類 島根県企業局三代浄水場で使用する電力の供給 ア 入札保証金又は契約保証金の免除に該当する場合は、その証明する書類 イ 誓約書（様式第１－３号） ウ 島根県物品調達及び庁舎管理等に係る暴力団排除措置要綱第３条に基づく 役員等名簿（様式第１－２号） エ 二酸化炭素排出係数等適合証明書（様式第１－４号） オ 事故発生時緊急体制表 カ 資格確認結果通知書返信用封筒 （定形封筒長型３号程度に８２円切手を貼付し送付先を明記したもの。） 様式第１－２号 役 員 等 名 簿 商号又は名称 住 所 ふ り が な 氏 名 事業主・役職名等 生年月日 注意事項 １ 名簿記載対象者 （法人） 非常勤を含む役員（登記事項証明のうち「役員に関する事項」欄に記載されている 者）、契約等の権限を委任する支店又は営業所等を代表する者で役員以外の者 （その他の団体) 法人の役員等と同様の責任を有する代表者、理事等、契約等の権限を委任する 支店又は営業所等を代表する者で代表者、理事等以外の者 （個人）当該個人、当該個人と生計を一にする配偶者（婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係 と同様の事情にある者を含む。）、契約等の権限を委任する支店又は営業所等を代表する者 ２ 提出にあたっては、氏名、生年月日等の個人情報が３の目的のために提供又は利用されることに ついて、必ず当該名簿に記載されている者全員の同意を取ってください。 ３ この名簿は、役員等が島根県物品調達及び庁舎管理等に係る暴力団排除措置要綱の別表措置要件 に該当する者であるか否かを確認するために利用し、それ以外の目的のために提供又は利用するも のではありません。 平成 年 月 日 役員等が暴力団員又は暴力団員と密接な関係を有する者であるか否かを確認するため、島根県警 察本部に対して、この名簿による照会が行われることに同意します。また、本書記載の内容は事実 と相違ありません。 代表者職氏名 ㊞ 様式第１－３号 誓 約 書 島根県企業局三代浄水場で使用する電力の供給に係る一般競争入札に関して、下記のとおり誓約し ます。 記 １ 私は、本件入札参加資格確認に係るすべての事項及び提出した資料の内容について、事実と相違 ないことを誓約するとともに、落札者となった場合は、貴局の指示により速やかに契約書を取り交 わし、供給開始日から確実に安定した供給を行うこと及び契約内容を誠実に履行することを誓約し ます。 ２ 私は、過去国又は地方公共団体等との入札・契約において不正な行為や不誠実な行為は行ったこ とがないことを誓約します。 平成 年 月 島根県知事 殿 日 提出者 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 印 ○ 様式第１－４号 二酸化炭素排出係数等適合証明書 平成 島根県知事 年 月 日 殿 所 在 地 商 号又は名 称 代表者職氏名 印 ○ 下記のとおり相違ないことを証明します。 １ 平成27年度の状況 項 ① 目 ② 平成27年度1kWh当たりの二酸化炭素排出係数 （単位：kg-CO2/kWh） 平成27年度の未利用エネルギー活用状況 ③ 平成27年度の再生可能エネルギー導入状況 ①～③の合計点数 自社の基準値 点 数
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