無収入の証明書に関する事情書［PDF 109KB］

無収入の証明書に関する事情書
本人、家計支持者 1 人目、2 人目欄はそれぞれ本
人が直筆、本人印（スタンプ印不可。全ての印
受付番号
影が異なるように。
）で作成してください。家計
フリガナ
家計支持者続柄
1 人目氏名（
支持者が 1 人の場合は 2 人目の記入の必要はあ
印
○
本人氏名
りません。
家計支持者続柄
印
○
2 人目氏名（
）
印
○
（1）家計支持者のうち、どなたについて提出できないのか（続柄）
：
【
】 ←記入ください
）
■私は、以下の理由により、無収入の証明書が提出できません。
（2）提出できない事情を○印で選択してください
①居住している役所・役場では所得金額「０円」と記載のある（非）課税証明書
または所得証明書が発行されません。
②その他の理由（以下に具体的に記入してください）
＊ご記入いただいた情報は奨学金業務のために使用し、その他の目的には使用しません。

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