平成２９年度採用 府中市職員採用資格試験申込書 ※受験番号 Ｌ ： 事務職（身体障害者対象）・上級 職 種 写 Ｍ ： 事務職（身体障害者対象）・初級 ― 真 縦４cm×横３cm ※希望 職種に 丸をつけ てくださ い。 最近６か月以内に撮影 した上半身脱帽の写真 を貼ってください。 ふりがな 姓 名 （受験票と同じ写真） 氏 名 生年月日 性別 昭和 男 ・ 女 年 月 日生 満 歳 平成 〒 － TEL （ ） 現 住 所 ― 〒 － ※現住所と異なる場合のみ記入してください。 TEL （ ） 通 知 先 ― （交付機関） 身体障害者 手 帳 （障 害 名） 都 道 府 県（市） （交付年月日） 年 月 日 在 学 期 間 学 歴 年 月から 年 年 月まで 月から 年 免 許 ・ 資 格 級 （どちらかに○） （交付番号） 発行日 ・ 更新日 第 号 学 校 名 ・ 学 部 学 科 名 区 分 中学校 卒 業 卒業（修了） 中退 月まで 卒業（修了）見込 在学中 年 年 月から 月まで 卒業（修了） 中退 卒業（修了）見込 在学中 年 月から 卒業（修了） 中退 年 月まで 卒業（修了）見込 在学中 在 職 期 間 職 歴 （級 別） 年 月から 年 年 月まで 月から 年 月まで 年 年 月から 月まで 取得（見込）年月 勤 務 先 等 職 務 内 容 名 称 交付取扱機関 年 月取得（見込） 年 月取得（見込） 年 月取得（見込） 記入上の注意 １ 黒インクまたは黒ボールペンを使用してください。 ２ ※欄は記入不要です。 ３ 裏面も記入してください。 自分自身を評価している点・ 改善したい点 趣味 ・ 特技 得意な科目 ・ 学科 自 己 クラブ活動 ・ 紹 ボランティア活動等 介 欄 これまでの人生の中で 最も達成感を味わったこと 府中市職員を志望した動機 私は、府中市職員採用資格試験を受験したいので、裏面及び上記のとおり申し込みます。 自 なお、私は実施要項に掲げてある受験資格をすべて満たしており、かつ、申込書の記入事項に一切虚偽は ありません。 署 申込書記入日→ 平成 年 月 日 欄 自筆で署名してください。→ 氏 名
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