競争参加資格登録審査申請書（物品・役務等） 記入例 平成 ２９・３０ 年度において、 香 芝 市 の物品・役務等競争に参加する資格登録審査を申請します。 香芝市水道事業 ✓ □ 新規 □ 継続 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 「追加受付」は「新規」扱いになります。 平成 年 月 日 香 芝 市 長 香芝市水道事業管理者 様 本 店 所 在 支 店 （契約の権限を委任する支店等がある場合は、下欄に記入のこと。） 地 （フ リ ガ ナ） 商号又は名称 （フ リ ガ ナ） 〒 639-0292 奈良県香芝市本町1397番地 必ずフリガナを記入 ｶﾌﾞ ｶｼﾊﾞ して下さい。 ㈱香芝 ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ｶｼﾊﾞ ﾀﾛｳ 代 表 者 氏 名 代表取締役 電 話 番 号 F A X ０７４５－７６－２００１ ０７４５－７８－３８３０ □市 実印 香芝 太郎 携帯電話は不可 在 地 （フ リ ガ ナ） 商号又は名称 （フ リ ガ ナ） 〒 639-0292 奈良県香芝市本町1398番地 ｶﾌﾞ ｶｼﾊﾞ ﾎﾝﾏﾁｼﾃﾝ ㈱香芝 本町支店 ｼﾃﾝﾁｮｳ ｶｼﾊﾞ ｼﾞﾛｳ 代 表 者 氏 名 支店長 電 話 番 号 F A X ０７４５－７６－２００２ ０７４５－７８－３８３１ 印 香芝 次郎 分類表一覧を参照し、希望する記号を記入して下さい。大分類４種類まで登録が可能です。小分類につい ては制限ありません。ただし、希望される分類において許認可又は登録等が必要な場合は、当該許認可又 は登録等を証する書類を添付して下さい。 内■市 内 以 外 第１希望 希 望 す る 分 類 所 大分類 小分類 第２希望 大分類 小分類 第３希望 大分類 小分類 第４希望 大分類 小分類 Ｏ （１） （２） （３） （４） （５） （６） （７） （８） （９） （10） （11） （12） （１） （ 大 分 類 ４ 種 類 までを限度とする。） Ｍ （１） （２） （３） （４） Ｌ （３） （４） （５） （８） Ｅ （４） （５） （６） 営 業 実 績 調 書 記入例 1 主な取扱い品目（業務内容） 大分類 記号 Ｍ 第 １ 希 望 記号 （１） （２） （３） （４） 小分類 分類名 消防用機器 消防車両・修繕 防災・安全用品 その他 分類名 分類一覧表より、「小分類」の「記 号」及び「分類名」を記入して下さい。 消防用品 記号 第 ２ 希 望 分類名 記号 第 ３ 希 望 分類名 記号 第 ４ 希 望 分類名 分類一覧表より、「大分類」の「記 号」及び「分類名」を記入して下さい。 主な取扱い品目 （業務内容） 避難器具 消防車両 消火器 非常用携帯品 2 経営履歴 創 業 転廃業（休業） 現組織への変更 年 月～ 年 月 年 月 年 月 3 営業年数 年 従業員 常 勤 職 員 営業 事務 人 4 人 技術 役員 その他 人 人 計 人 人 契約実績高 年間販売額（単位 千円） 5 資本金（法人のみ） 直前年決算 前々年決算 直前2ヵ年の官公庁及び民間の契約実績 発注者 契 約 内 容 千円 千円 契約金額 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 官庁 発注者 民間 契約年月日 契 約 内 容 契約金額 契約年月日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 記入例 分類 資格者登録番号 Ｏ－１ 奈良県55総第999号 事 業 所 資 格 一 覧 取得年月日 登録・認可先 H20・11・11 奈良県 資 格 等 名 称 建築物環境衛生総合管理業登録 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 分類一覧表より、「大分類」の「記号」及び ・ ・ 「小分類」の「記号」を記入して下さい。 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 注）※事業所に必要な登録・許可・認可等を分類毎に記入のうえ、その登録・許可 ・認可証等の 写しを添付して下さい。 従 業 員 資 格 者 名 簿 分類 Ｏ－７ 氏 名 香芝 太郎 生年月日 採用年月 S55 ・11・11 H20年 11月 年 月 ・ ・ 年 月 ・ ・ 年 月 ・ ・ 年 月 資 格 名 称 資格者登録番号 一級建築士 第999999号 分類一覧表より、「大分類」の「記号」及び ・ ・ 年 月 「小分類」の「記号」を記入して下さい。 ・ ・ 年 月 ・ ・ 年 月 ・ ・ 年 月 ・ ・ 年 月 注）※資格等を必要とする場合は、分類毎に必要事項を記入のうえ、その資格証等の写しを添付し て下さい。 ※常勤の職員、事業主等で資格を有する者を記入すること。 ※一人で複数の資格を取得している場合は、行をかえて記入すること。 誓約書兼承諾書 市内以外業者用 平成 年 月 日 記入例 香芝市長 様 住所（所在地） ○○市 本町○○○○－１番地 商号又は名称 (株)○○○○ 代表者の職氏名 代表取締役 ○○ 太郎 印 使用印鑑届の印鑑を 押印して下さい。 私（当社）は物品購入・役務提供等に係る競争入札の参加資格等に関する資格審査を受けるにあたり、下記の 事項について誓約いたします。 なお、これらの事項に反する場合、参加資格の取り消しや契約解除等、貴市が行う一切の措置について異議の 申し立てを行いません。 また、誓約内容確認のため、貴市が必要に応じ関係官庁及び税務関係当局に調査及び照会することを承諾い たします。 記 １． 私（当社）は下記のいずれにも該当しません。 ① 役員等が暴力団員である。 ② 暴力団又は暴力団員が経営に実質的に関与している。 ③ 役員等が、その属する法人若しくは法人格を持たない団体、自己若しくは第三者の不正な利益を図る目 的で、又は第三者に損害を与える目的で、暴力団又は暴力団員を利用している。 ④ 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等直接的若しくは積極 的に暴力団の維持及び運営に協力し、又は関与している。 ⑤ 上記３及び４に掲げる場合のほか、役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有 している。 ２． 前項①号から⑤号に該当する事由の有無の確認のため、役員名簿等の提出を求められたときは速やか に提出いたします。 以上 記入例 委 任 状 平成 年 月 日 香芝市長 香芝市水道事業管理者 様 住 フ 所 ナ カシバ 委任者 商 号 又 は 名 称 （株）香芝 フ リ リ ガ ○○県○○市○○ ガ ナ 代表者職･氏名 ダイヒョウトリシマリヤク カシバ タロウ 代表取締役 香芝 太郎 実印 私は、下記の者を代理人と認め、平成 29年 4月 1日から平成 31年 3月 31日までの期間に対す る次の権限を委任いたします。 郵 便 番 号 住 所 受任者 商 号 又 は 名 称 フ リ ガ ナ 〒○○○-○○○○ ○○県○○市○○ （株）香芝 本町支店 シテンチョウ カシバ ジロウ 受任者職・氏名 支店長 香芝 次郎 電 話 番 号 ○○○○-○○-○○○○ F A X 番 号 ○○○○-○○-○○○○ 委 任 事 項 （必要に応じて、下記の字句を修正・追加してください。） 1 入札・見積りに関すること。 2 契約の締結に関すること。 3 代金等の請求・受領に関すること。 4 その他契約の履行に関すること。 使用印
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