申 請 書 記 入 例 自 転 車 置 場 利 用 登 録 申 請 書 平成○○年○○月○○日 荒 川 区 長 殿 証明確認 様 下記のとおり自転車置場の利用登録を申請します。 フ リ ガ ナ ア ラ カ ワ タ ロ ウ 利用者氏名 （１ ９ ） 男 ２３ 年 ４ 月 ５ 日生 ・ 大・昭・平 女 月 日 生 年 荒 川 太 郎 市 外 局 ０３ 電 話 （３８０２）３１１１ 〒 116-0002 住 所 荒川区荒川 ２−２−３ 名 称 都商事株式会社 電 話 ０３（５３２１）１１１１ 通 勤 ・通 学 先 所 在 地 新宿区西新宿 ２−８−１ （勤務地） 希 望 す る 西日暮里 駅 第１希望 西日暮里 第２希望 道灌山通り第一 第３希望 西日暮里第二 置 場 名 利 用 目 的 通 勤 ・ 通 学 ・ そ の 他（ ） 午前・後 ７ 時から午前・後 ８ 時まで 及 び 時 間 １． 手帳番号 交 付 第 号 種 級 昭・平 年 月 日 ７００ｍ以上の 及び程度 月 日 距離制限が ２． ６５歳以上の者 ３． その他（手帳を有しないがそれに順ずる者） （具体的に記入してください） 免除 され る者 生活保護受給 世帯番号 世帯主氏名 開始年月日 備 考（その他の事情を具体的に記入してください。） 例：○○保育園経由で通勤している等 （事務処理欄） 駅 ま で の 距 離 整 理 番 号 受 理 月 日 年 月 日 承 認 ・ 不 承 認 駐 車 場 名 承 認 番 号 Ｍ 指 定 置 場 ※ 生活保護を受けている方は、利用登録手数料等を免除することができます。申請のとき、係員に ご相談ください。
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