「久留米市公式ホームページ広告掲載募集業務」 に関する条件付一般競争入札 参加資格審査申請要領 久 留 米 市 久留米市が実施する「久留米市公式ホームページ広告掲載募集業務」に関する条件付 一般競争入札に参加を希望する方は、次のとおり、競争入札参加資格審査申請書を提出 してください。 なお、入札にあたっては、「久留米市公式ホームページ広告掲載募集業務」に関する 条件付一般競争入札実施要領及び「久留米市公式ホームページ広告掲載募集業務」に関 する仕様書を熟知の上、参加してください。 提出された書類について、記載内容が事実と異なることが判明した場合は、厳正な措 置を取りますのでご留意ください。 １．提出書類 以下の書類を番号順に並べて提出のこと。 番 号 提出書類 指定用紙 コピーの 可否 １ 競争入札参加資格審査申請書 審査－第１号様式 不可 ２ 使用印鑑届 審査－第２号様式 不可 ３ 納税証明書 ４ 広告業務取扱実績調書 可 審査－第３号様式 備 考 ※ 可 ※国・都道府県・市町村税の納税証明書をそれぞれ直前２年分または、申請日現在滞納が 無いということが証明できるもの（滞納なし証明書） ２．提出書類の記入要領 （１） 競争入札参加資格審査申請書（審査－第１号様式） 申請書の申請者は本社の代表者とし、ここに押印する印鑑は実印を使用すること。 （２） 使用印鑑届（審査－第２号様式） ① 入札・契約等に実際に使用する印鑑を押印すること。 ② 法人で丸印に会社名・代表者（受任者）名が含まれる場合は丸印のみを押印（使用） すること。 ③ 個人の場合は、会社印（角印）は不要。 （３） 納税証明書等 国・都道府県・市町村税の納税証明書をそれぞれ直前２年分または、申請日現在滞 納が無いということが証明できるもの（滞納なし証明書）を提出すること。 ① 入札・見積・契約締結等の権限を、本社代表者（社長等）から代理人（支店長・営 業所長等）に委ねる場合は、その代理人が代表を務める事業所等の所在地の都道府 県・市町村税のものを提出すること。 ② 久留米市内に本社、支店又は営業所等の事業所を有する申請者の法人市民税の納税 証明書は久留米市のものを提出すること。 税 証明書 種 国 法 税 消費税・地方消費税 県 税 人 発行所 税 法 人 事 業 税 市 法 人 市 民 税 町 市 県 民 税 村 固 定 資 産 税 税 軽 自 動 車 税 法人 轄 〇 税務署 〇 所 都道府県 税事務所 〇 〇 市町村 〇 〇 〇 （４）広告業務取扱実績調書（審査－第３号様式） 申請日前２年間における業務実績（ホームページ広告その他これに類する広告の 取扱業務の実績）を記載すること。 （５）注意事項 各証明書類は申請日直前３ヶ月以内に発行されたものであること。 （審査－第１号様式） 競争入札参加資格審査申請書 平成 久 年 月 日 留 米 市 長 殿 「久留米市公式ホームページ広告掲載募集業務」に関する条件付競争入札に参加し たいので、別冊指定の書類を添えて資格の審査を申請します。 なお、この申請書及びその添付書類のすべての記載事項は事実と相違ないこと を誓約します。 記 本社（店）住所 申請者 商号または名称 代表者 職氏名 電話番号 印 （審査－第２号様式） 使 用 使 ※ ※ 印 用 鑑 届 印 法人で丸印に会社名及び代表者（受任者）名（社長名・支店長印）が含まれているものであれば角印は不要。 個人の場合は会社印（角印）を使用しないこと。 上記の印鑑は、入札に参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用したいのでお届けします。 平成 年 月 日 住 所 （本社）商号または名称 代表者 職氏名 実印 （審査－第３号様式） 広 告 業 務 取 扱 実 績 調 書 契約の相手先 （地方自治体名） 例 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ 福岡県久留米市 業務内容 ホームページバナー広告取扱業務 商号または名称 媒体 ホームページ 契 約 開 始 年 月 契 約 終 了 年 月 平成２０年 ４月 平成２９年 ３月（予定） 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月
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