6 次産業化・農商工連携フォーラム in 北海道参加申込書下記イベントへ

6 次産業化・農商工連携フォーラム
参加申込書
in 北海道
下記イベントへの参加を申し込みます。
【お申し込みのプログラム】
6 次産業化・農商工連携フォーラム in 北海道
平成 29 年 1 月 27 日(金)13:00～
【申込先】
北海道経済産業局農商工連携課行き
FAX：011-709-2566
E-mail：[email protected]
※申込締切：平成 29 年 1 月 18 日(水)17:00 まで
申込日：平成
年
月
日
所属：
職種：1:農林漁業者、2:製造・加工業者、3:流通・販売業者、4:金融機関、5:コンサルタント、
6:行政機関、7:農林漁業関係団体、8:商工関係団体、9:報道関係、10:その他
（該当する職種の番号に「○」を記載ください）
電話：
ＦＡＸ：
E-mail：
参加者氏名・役職名：
参加者氏名・役職名：
参加者氏名・役職名：
その他：
参加に当たってのコメントを記入してください。
（例：興味があったから。参加者と連携を図りたいた
め。等々自由に記載ください）
交流が図りやすいよう、参加者名簿を作成し、当日会場で配布する予定です。了解が得られた方
は氏名・所属先・連絡先（メールアドレス）・コメントを参加者名簿へ掲載したいと考えており
ますので掲載の可否を選択してください。なお、個人情報につきましては、本フォーラムの実施、
運営に限って使用させていただきます。
1:氏名・所属・連絡先・コメントともに掲載可
2:氏名・所属・連絡先のみ掲載可
3:氏名・所属・コメントのみ掲載可（メールアドレスは不可）
4:氏名・所属のみ掲載可
5:すべて掲載不可
※定員 150 名に達し次第締切りとさせていただきます。
※個人情報につきましては、本フォーラムの実施、運営に限って使用させていただき
ます。

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