様式第 20 号(第 12 条関係) 徴収猶予(期間の延長)申請書年月日

様式第 20 号(第 12 条関係)
徴収猶予(期間の延長)申請書
年
月
日
(宛先)
茅野市長
申請者
住所(所在地)
氏名(名称)
印
私の納付(納入)しなければならない税額等について一時に納付(納入)できませんので、地方
徴収猶予
税法第15条第項の規定により、下記のとおり
を申請します。
徴収猶予期間の延長
記
納付納入すべき徴収金
通知
書番
号
年
度
税
目
期
別
納期限
税額
加
金
(
円
算
額
延
金
滞
額
督促
手数料
滞納
処分費
円
円
円
円
計
円
)
計
上記徴収金のうち猶予(期間の延
長)を受けようとする金額
円
既に徴収猶予された期間
年
月
日から
年
月
日まで
日間
猶予(期間の延長)を受けよう
とする期間
年
月
日から
年
月
日まで
日間
地方税法第15条第1項各号のいず
れかに該当する事実及び猶予に係
る徴収金を一時に納付(納入)する
ことができない事情
(猶予期間内に猶予を受けた金額
を納付(納入)することができない
理由)
担
保
提
供有・無
納付納入計画
年月日
年月日
円
・
(
・
・
・
)
・
・
・
・
付
・
金額
・
添
・
種類、数量、価格及
び所在又は提供する
ことができない特別
の事情
資
料
金額
年月日
円
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
金額
円

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