様式第 25 号の 2(第 12 条関係) 換価猶予(期間の延長)申請書 年 月 日 (宛先) 茅野市長 申請者 住所(所在地) 氏名(名称) 印 地方税法第15条の6第1項（第15条の6第3項において準用する同法第15条第4項）の規定に 換価猶予 より、下記のとおり をしてください。 換価猶予期間の延長 記 納付 （ 納 入）す べき徴収金 通知 書番 号 年 度 税 目 期 別 納期限 税額 加 金 円 算 額 延 金 滞 額 督 促 手数料 滞 納 処分費 円 円 円 円 計 円 計 上記徴収金のうち猶予（期間の 延長）を受けようとする金額 円 既に換価の猶予をされた期 間 猶予（期間の延長）を受け よ う と す る 期 間 徴収金を一時に納付（納入） することにより事業の継続又 は生活の維持が困難となる事 情 担 保 提 供 納付 納 入 計 画 年月日 ・ ・ 有・無 年 月 日から 年 月 日まで 日間 年 月 日から 年 月 日まで 日間 種類、数量、価格及び 所在又は提供すること ができない特別の事情 金額 年月日 円 ・ ・ ( ・ ・ ・ ) ・ ・ ・ ・ 添付資料 金額 年月日 円 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 金額 円
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