※印の欄は記載しないこと。 様式１－１（単独用） 受付番号 ※ 平成 熊本市病院事業管理者 髙田 明 年 月 日 様 （提出者） 住 所 商号又は名称 代表者氏名 参 加 表 明 ㊞ 書 熊本市民病院再建事業設計・施工一括発注公募型プロポーザルに、参加資格の確認に係 る書類を添えて、参加を表明します。 連絡先 所属名 担当部署名 担当者名 所在地 電話番号 FAX 番号 電子メールアドレス 〒 ※印の欄は記載しないこと。 様式１－１（企業体用） 受付番号 ※ 平成 熊本市病院事業管理者 髙田 明 年 月 日 様 （提出者） ○○○特定建設工事共同企業体 【代表構成員】 住 所 商号又は名称 代表者氏名 参 加 表 明 ㊞ 書 熊本市民病院再建事業設計・施工一括発注公募型プロポーザルに、参加資格の確認に係 る書類を添えて、参加を表明します。 連絡先 所属名 担当部署名 担当者名 所在地 電話番号 FAX 番号 電子メールアドレス 〒 様式１－２ 特定建設工事共同企業体届出書 平成 年 月 日 熊本市病院事業管理者 髙田 明 様 共同企業体の名称 ○○特定建設工事共同企業体 構成員（代表者） 住所 名称 代表者氏名 構成員 印 ○ 住所 名称 代表者氏名 印 ○ ※以下、３者以上の場合は構成員を追加すること。 このたび、下記事業の設計・施工一括発注公募型プロポーザルに参加するため、特定建設工 事共同企業体を結成したので、特定建設工事共同企業体協定書の写しを添えて届け出ます。なお、 この届出書及び添付書類の全ての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 記 事業名 熊本市民病院再建事業 様式１－３ 特定建設工事共同企業体協定書 （目的） 第１条 当共同企業体は、次の事業を共同連帯して営むことを目的とする。 一 熊本市発注に係る熊本市民病院再建事業（当該工事内容の変更に伴う工事を含む。 以下、単に「建設工事」という。）の請負 二 前号に附帯する事業 （名称） 第２条 当共同企業体は、○○○○○○○○特定建設工事共同企業体（以下「企業体」とい う。）と称する。 （事務所の所在地） 第３条 当企業体は、事務所を○○市○○区○○町○○番地に置く。 （成立の時期及び解散の時期） 第４条 当企業体は、平成○○年○○月○○日に成立し、建設工事の請負契約の履行後○ヶ 月以内を経過するまでの間は、解散することができない。 ２ 建設工事を請け負うことができなかったときは、当企業体は、前項の規定にかかわらず、 当該建設工事に係る請負契約が締結された日に解散するものとする。 （構成員の住所及び名称） 第５条 当企業体の構成員は、次のとおりとする。 住所 ○○県○○市○○区○○町○○番地 名称 ○○建設株式会社 住所 ○○県○○市○○区○○町○○番地 名称 ○○建設株式会社 ※以下、３者以上の場合は追加すること。 （代表者の名称） 第６条 当企業体は、○○建設株式会社を代表者とする。 （代表者の権限） 第７条 当企業体の代表者は、建設工事の施工に関し、当企業体を代表してその権限を行う ことを名義上明らかにした上で、発注者及び監督官庁等と折衝する権限並びに請負代金 （前払金及び部分代金を含む。 ）の請求、受領及び当企業体に属する財産を管理する権限 を有するものとする。 （構成員の出資の割合） 第８条 各構成員の出資の割合は、次のとおりとする。ただし、当該建設工事について発注 者と契約内容の変更増減があっても、構成員の出資の割合は変わらないものとする。 ○○建設株式会社○○％ ○○建設株式会社○○％ ※以下、３者以上の場合は追加すること。 ２ 金銭以外のものによる出資については、時価を参酌のうえ構成員が協議して評価するも のとする。 （運営委員会） 第９条 当企業体は、構成員全員をもって運営委員会を設け、組織及び編成並びに工事の施 工の基本に関する事項、資金管理方法、下請企業の決定その他の当企業体の運営に関す る基本的かつ重要な事項について協議の上決定し、建設工事の完成に当るものとする。 （構成員の責任） 第１０条 各構成員は、建設工事の請負契約の履行及び下請契約その他の建設工事の実施に 伴い当企業体が負担する債務の履行に関し、連帯して責任を負うものとする。 （取引金融機関） 第１１条 当企業体の取引金融機関は、○○銀行○○支店とし、共同企業体の名称を冠した 代表者名義の別口預金口座によって取引するものとする。 （決算） 第１２条 当企業体は、工事竣工の都度当該工事について決算するものとする。 （利益金の配当の割合） 第１３条 決算の結果、利益を生じた場合には、第８条に規定する出資の割合により構成員 に利益金を配当するものとする。 （欠損金の負担の割合） 第１４条 決算の結果、欠損金を生じた場合には、第８条に規定する出資の割合により構成 員が欠損金を負担するものとする。 （権利義務の譲渡の制限） 第１５条 本協定書に基づく権利義務は他人に譲渡することはできない。 （工事途中における構成員の脱退に対する措置） 第１６条 構成員は、発注者及び構成員全員の承認がなければ、当企業体が建設工事を完成 する日までは脱退することができない。 ２ 構成員のうち工事途中において前項の規定により脱退した者がある場合においては、残 存構成員が共同連帯して建設工事を完成する。 ３ 第１項の規定により構成員のうち脱退した者があるときは、残存構成員の出資の割合は、 脱退構成員が脱退前に有していたところの出資の割合を、残存構成員が有している出資 の割合により分割し、これを第８条に規定する出資の割合に加えた割合とする。 ４ 脱退した構成員の出資金の返還は、決算の際行うものとする。ただし、決算の結果欠損 金を生じた場合には、脱退した構成員の出資金から構成員が脱退しなかつた場合に負担 すべき金額を控除して金額を返還するものとする。 ５ 決算の結果利益を生じた場合において、脱退構成員には利益金の配当は行わない。 （構成員の除名） 第１６条の２ 当企業体は、構成員のうちいずれかが、工事途中において重要な義務の不履行 その他の除名し得る正当な事由を生じた場合においては、他の構成員全員及び発注者の 承認により当該構成員を除名することができるものとする。 ２ 前項の場合において、除名した構成員に対してその旨を通知しなければならない。 ３ 第１項の規定により構成員が除名された場合においては、前条第２項から第５項までを 準用するものとする。 （工事途中における構成員の破産又は解散に対する処置） 第１７条 構成員のうちいずれかが工事途中において破産又は解散した場合においては、第 １６条第２項から第５項までを準用するものとする。 （代表者の変更） 第１７条の２ 代表者が脱退し若しくは除名された場合又は代表者としての責務を果たせな くなった場合においては、従前の代表者に代えて、他の構成員全員及び発注者の承認に より残存構成員のうちいずれかを代表者とすることができるものとする。 （解散後のかし担保責任） 第１８条 当企業体が解散した後においても、当該工事につきかしがあったときは、各構成 員は共同連帯してその責に任ずるものとする。 （協定書に定めのない事項） 第１９条 この協定書に定めのない事項については、運営委員会において定めるものとする。 ○○建設株式会社外○者は、上記のとおり特定建設工事共同企業体協定を締結したので、 その証拠としてこの協定書○通を作成し、各通に構成員が記名捺印し、各自所持するも のとする。 平成 年 月 日 住 所 名 称 代表者氏名 住 所 名 称 代表者氏名 印 ○ 印 ○ ※以下、３者以上の場合は追加すること。 様式１－４ 熊本市民病院再建事業設計・施工一括発注公募型プロポーザル 資格審査申請書 平成 年 月 日 熊本市病院事業管理者 髙田 明 様 （申請者） 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 印 平成 28 年 12 月 20 日付けで公告のありました熊本市民病院再建事業設計・施工一括発注公募型プロ ポーザルに参加する資格について、その有無を確認されるよう、下記のとおり申請します。 申請に当たり、下記に掲げる参加資格要件をすべて満たしていることを誓約します。また、虚偽の事 項があった場合は、いかなる措置を受けても異議ありません。なお、この書類を提出した以後に下記に 掲げる参加資格要件のいずれかを満たさなくなった場合は、速やかに届け出ます。 記 １ 参加資格要件 (1) 熊本市に対して熊本市業務委託契約等に係る競争入札等参加資格審査申請書を提出し、熊本市業 務委託契約等に係る競争入札参加者等の資格等に関する要綱（平成２０年告示第７３１号。以下「資 格審査要綱」という。 ）第５条に規定する入札参加資格者名簿に登載されている者又は熊本市工事競 争入札参加者の資格審査及び指名基準に関する規則（昭和４１年規則第１５号。以下「資格審査規 則」という。 ）第３条に規定する競争入札参加資格審査申請書を提出し、資格審査規則第１０条に規 定する有資格業者名簿に登載されている者であること。 平成２９年１月１１日（以下「基準日」という。）にいずれの名簿にも登載されていない者は、４ に示す参加資格審査申請を基準日までに行い、技術提案書等の提出期限の日までに登載される見込 みの者であること。 (2) 資格審査要綱又は資格審査規則の規定に基づく平成２９・３０年度競争入札参加資格審査申請書 を提出し、受理されている者であること。 (3) 地方自治法施行令第１６７条の４第１項各号の規定に該当しない者であること。 (4) 会社更生法（平成１４年法律第１５４号）第１７条又は民事再生法（平成１１年法律第２２５号） 第２１条の規定による更生手続又は再生手続の開始の申立てがなされた場合は、更生計画の認可決 定又は再生計画の認可決定がなされていること。 (5) 熊本市が締結する契約等からの暴力団等の排除措置要綱（平成１８年告示第１０５号）第３条第 １号の規定に該当しないこと。 （資格審査要綱又は資格審査規則の規定に基づく競争入札参加資格審 査申請書を提出した際の「役員等名簿及び照会承諾書」に記載した役員等に変更があった場合は、 「参加資格申請内容変更届」を市に提出していること。 ） (6) 参加希望者の間に以下の基準のいずれかに該当する関係がないこと（基準に該当する者のすべて が企業体の代表構成員以外の構成員である場合及び同一の企業体に属する場合を除く。）。 (ｱ) 資本関係 以下のいずれかに該当する２者の関係にある場合。ただし、子会社（会社法（平成１７年法 律第８６号）第２条第３号に規定する子会社をいう。以下同じ。）又は子会社の一方が更生会 社（会社更生法第２条第７項に規定する更生会社をいう。以下同じ。）又は民事再生法第２条 第４号に規定する再生手続が存続中の会社である場合を除く。 ａ 会社法第２条第４号に規定する親会社（以下「親会社」という。）と子会社の関係にある 場合 ｂ 親会社を同じくする子会社同士の関係にある場合 (ｲ) 人的関係 以下のいずれかに該当する２者の関係にある場合。ただし、ａについては、会社の一方が更 生会社又は再生手続が存続中の会社である場合を除く。 ａ 一方の会社の役員が、他方の会社役員を現に兼ねている場合 ｂ 一方の会社の役員が、他方の会社の会社更生法第６７条第１項又は民事再生法第６４条第 ２項の規定により選任された管財人を現に兼ねている場合 (ｳ) その他の関係 その他上記(ｱ)又は(ｲ)と同視し得る資本関係又は人的関係があると認められる場合 (7) 熊本市から熊本市物品購入契約及び業務委託契約等に係る指名停止等の措置要綱（平成２１年告 示第１９９号） 、熊本市上下水道局工事請負及び委託契約に係る指名停止等の措置要綱、熊本市交通 局工事請負及び委託契約に係る指名停止等の措置要綱又は熊本市病院局工事請負及び委託契約に係 る指名停止等の措置要綱に基づく指名停止を受けている期間中でないこと。 (8) 消費税及び地方消費税並びに熊本市税の滞納がないこと。 (9) 業として当該プロポーザルに付する契約に係る業務を営んでいること。 (10) 単独又は企業体の構成員のいずれかが、建築士法（昭和２５年法律第２０２号）第２３条の規 定に基づく、一級建築士事務所の登録を行っていること。 登録日 登録番号 （注）基準日において有効な登録を証する書面を添付すること。 (11) 単独又は企業体の構成員のいずれかが、日本国内において平成１８年４月１日以降に竣工した、 病床数３００床以上の病院の新築又は増改築に係る設計業務及び延床面積２５，０００㎡以上の免 震構造建築物の設計業務の実績を有すること。なお、増改築の定義は、建築基準法によるものとし、 増築の場合は増築部分のみを対象とする（増改築の定義は、以下同様とする。）。 （注）様式１－５「申請者の設計業務の実績」及び必要書類を添付すること。 (12) 参加資格要件のうち、設計者の要件に挙げた資格及び実績等を有する技術者を必要数配置するこ と。また、意匠担当主任技術者を本業務に専任で配置できること。 （注）様式１－６「設計技術者の配置、資格及び実績」及び必要書類を添付すること。 (13) 単独又は企業体の代表構成員が、建設業法（昭和２４年法律第１００号）第３条に規定する特 定建設業の許可を有すること。 許可取得日 許可番号 （注）基準日において有効な許可を証する書面を添付すること。 (14) 単独又は企業体の構成員のいずれかが、日本国内において平成１８年４月１日以降に竣工した、 病床数３００床以上の病院の新築又は増改築に係る施工業務及び延床面積２５，０００㎡以上の免 震構造建築物の施工業務の実績を有すること。 （注）様式１－７「申請者の施工業務の実績」及び必要書類を添付すること。 (15) 参加資格要件のうち、施工者の要件に挙げた資格及び実績等を有する技術者を必要数配置するこ と。 （注）様式１－８「施工技術者の配置、資格及び実績」及び必要書類を添付すること。 【連絡担当部署】 所属・部署名 担当者名 電話番号 ＦＡＸ 電子メール （注） ・必要な添付書類が不足していた場合には、その要件を満たしていないものとする。 様式１－５ 申請者の設計業務の実績 商号又は名称 【病床数 300 床以上の病院の新築又は増改築に係る設計業務の実績】 番号 発注機関名 施設名（病床数） 契約期間 業務名・業務概要 契約金額 【業務名】 １ ～ 【業務概要（規模・内容や技術的特徴について）】 【業務名】 ２ ～ 【業務概要（規模・内容や技術的特徴について）】 【延床面積 25,000 ㎡以上の免震構造建築物の設計業務の実績】 番号 発注機関名 施設名 契約期間 業務名・業務概要 契約金額 【業務名】 １ ～ 【業務概要（規模・内容や技術的特徴について）】 【業務名】 ２ ～ 【業務概要（規模・内容や技術的特徴について）】 (注) 発注機関から直接受注した業務として、平成 18 年 4 月 1 日以降に竣工したもの（基準日までに竣工したものに限 る。 ）について代表的なものをそれぞれ 2 件まで記載し（それぞれ 1 件で足りる。） 、契約書の写しを添付すること （必須）。なお、これだけでは業務の実績を有することが判断できない場合は、他の判断できる資料（図面、仕様 書等の設計図書又は発注者の証明等）で併せて補完すること。 様式１－６ 設計技術者の配置、資格及び実績 商号又は名称 １ 配置する技術者 技術者名 氏名 生年月日（年齢） 経験年数 所属・役職 （注１） 技術者名欄には、「管理技術者」、「意匠担当主任技術者」、「構造担当主任技術者」、「電気設備担当主任技術者」 又は「機械設備担当主任技術者」のいずれかを記入し、配置する技術者毎に本様式を作成すること。 （注２） 管理技術者及び意匠担当主任技術者については、単独又は企業体の構成員のいずれかとの間における恒常的な 雇用関係が 6 ヶ月以上あることを確認できる資料を添付すること。 ２ 技術者の保有資格 資格名称 取得年月日 （注１） 各技術者に必要とされる資格のみ記載すること。また、資格者証等の写しを添付すること。 ３ 病床数 300 床以上の病院の新築又は増改築に係る設計業務の実績 番 号 発注機関名 施設名（病床数） 契約期間 業務名・業務概要 契約金額 【業務名】 １ ～ 【業務概要（規模・内容や技術的特徴について）】 （注 1） 本項目は、「管理技術者」、「意匠担当主任技術者」、「電気設備担当主任技術者」又は「機械設備担当主任技術 者」に配置予定の者について記入すること。 （注２） 平成 18 年 4 月 1 日以降に竣工したもの（基準日までに竣工したものに限る。）について、記載すること。 （次頁へ） ４ 延床面積 25,000 ㎡以上の免震構造建築物の設計業務の実績 番 号 発注機関名 施設名 契約期間 業務名・業務概要 契約金額 【業務名】 １ ～ 【業務概要（規模・内容や技術的特徴について）】 （注 1） 本項目は、「管理技術者」、「意匠担当主任技術者」又は「構造担当主任技術者」に配置予定の者について記入する こと。 （注２） 平成 18 年 4 月 1 日以降に竣工した（基準日までに竣工したものに限る。）について、記載すること。 様式１－７ 申請者の施工業務の実績 商号又は名称 【病床数 300 床以上の病院の新築又は増改築に係る施工業務の実績】 番号 発注機関名 施設名（病床数） 契約期間 業務名・業務概要 契約金額 【業務名】 １ ～ 【業務概要（規模・内容や技術的特徴について）】 【業務名】 ２ ～ 【業務概要（規模・内容や技術的特徴について）】 【延床面積 25,000 ㎡以上の免震構造建築物の施工業務の実績】 番号 発注機関名 施設名 契約期間 業務名・業務概要 契約金額 【業務名】 １ ～ 【業務概要（規模・内容や技術的特徴について）】 【業務名】 ２ ～ 【業務概要（規模・内容や技術的特徴について）】 (注) 発注機関から直接受注した業務として、平成 18 年 4 月 1 日以降に竣工したもの（基準日までに竣工したものに限 る。 ）について代表的なものをそれぞれ 2 件まで記載し（それぞれ 1 件で足りる。） 、契約書の写しを添付すること （必須）。なお、これだけでは業務の実績を有することが判断できない場合は、他の判断できる資料（図面、仕様 書等の設計図書又は発注者の証明等）で併せて補完すること。 様式１－８ 施工技術者の配置、資格及び実績 商号又は名称 １ 配置する技術者 技術者名 氏名 生年月日（年齢） 経験年数 所属・役職 （注 1） 技術者名欄には、「現場代理人」、「監理技術者」、「電気設備担当技術者」又は「機械設備担当技術者」のいずれか を記入し、配置する技術者毎に本様式を作成すること。 （注 2） 現場代理人及び監理技術者については、単独又は企業体の代表構成員との間における恒常的な雇用関係が 6 ヶ月 以上あることを確認できる資料を添付すること。 ２ 技術者の保有資格 資格名称 取得年月日 （注１） 各技術者に必要とされる資格のみ記載すること。また、資格者証等の写しを添付すること。 ３ 総合病院の新築又は増改築に係る施工業務の実績 番 号 発注機関名 施設名（病床数） 契約期間 業務名・業務概要 契約金額 【業務名】 １ ～ 【業務概要（規模・内容や技術的特徴について）】 （注１） 本事業における総合病院とは、病床数 100 床以上で複数の診療科を有し、外来、入院、手術、検査（検体、血液、生 理、微生物及び病理）及び画像診断の各機能を有する病院とする。 （注２） 本項目は、「監理技術者」、「電気設備担当技術者」又は「機械設備担当技術者」に配置予定の者について記入する こと。 （注３） 平成 18 年 4 月 1 日以降に竣工したもの（基準日までに竣工したものに限る。）について、記載すること。 （次頁へ） ４ 延床面積 25,000 平方メートル以上の免震構造建築物の施工業務の実績 番 号 発注機関名 施設名 契約期間 業務名・業務概要 契約金額 【業務名】 １ ～ 【業務概要（規模・内容や技術的特徴について）】 （注 1） 本項目は、「監理技術者」に配置予定の者について記入すること。 （注２） 平成 18 年 4 月 1 日以降に竣工したもの（基準日までに竣工したものに限る。）について、記載すること。 様式１－９ 平成 年 月 日 質 問 書 (参加表明関連） 質問事項 Ｎｏ． 1 2 3 4 5 ※ 行は必要に応じて追加してください。 ※ 質問がない場合は、質問書を提出する必要はありません。 ※ 提出に際してはこの注意事項（※）を削除ください。 【担当者連絡先】 所属名 担当部署名 担当者名 電話番号 ＦＡＸ番号 電子メールアドレス 備考 様式１－１０ 参 加 辞 退 届 平成 熊本市病院事業管理者 髙田 明 年 月 日 様 （参加表明者） 住 所 商号又は名称 代表者氏名 ㊞ （注）企業体の場合は企業体名を明記の上、全構成員の 連名及び押印とすること。 熊本市民病院再建事業設計・施工一括発注公募型プロポーザルについて、参加表明書を 提出しましたが、参加を辞退します。 【連絡先】 所属名 担当部署名 担当者名 所在地 電話番号 FAX 番号 電子メールアドレス 〒
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