さいたま市婦人相談員応募申込書 平成 年 月 日 ふりがな （写真欄） 上半身脱帽正面向きで 氏 名 年 月 日生 （満 歳） 生年月日 ３ヶ月以内に写したもの を貼付 ４cm×３cm ふりがな 〒 現住所 TEL ( ) / 携帯電話 － － （現住所以外に連絡を希望する場合・昼間の連絡先） 連絡先 〒 TEL （ ） / FAX （ ） 応募資格（該当しているものの数字に○印を付し、該当資格名等を記入してください） 1 2 3 年 社会福祉士、臨床心理士又は保健師のいずれかの資格を有する 者 該当資格名 学校教育法に基づく大学において、社会福祉学、社会学、臨床心 該当学科名 理学若しくは公衆衛生看護学を専修する学科又はこれに相当する 課程を修めて卒業した者 経験年数 前各号には該当しないが、福祉に関する事務又は相談について 相当の経験を有する者 年 月 学歴（学校名・学部学科）・職歴・相談業務等の活動歴 年 月 学歴（学校名・学部学科）・職歴・相談業務等の活動歴 年 月 免許・資格 応募の動機 健康状態 通勤時間 利用交通機関 さいたま市男女共同参画推進センターまでの所用時間 約 時間 分 さいたま市男女共同参画推進センターまでの利用交通機関 ＪＲ バス 私鉄 徒歩 その他（ ） （勤務するに当たり希望する事項を記入してください） 本人希望 記入欄
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