療養手当金支給申請書の記入について 療養手当金の対象となるのは入院療養された期間のみです。 該当月の末日から４カ月を経過すると、受給権が消滅いたします。また、資 格取得届出日から 180 日経過後に受給資格が発生しますのでご注意ください。 准組合員記入欄 ・対象となる従業員の方がご記入ください。 ・ケガによる入院は、その原因を必ずご記入ください。 主治医記入欄 ・入院先の主治医の先生に記入してもらってください。 ・月の途中で入院される医療機関をかえられた場合は、それ ぞれの医療機関で１枚ずつ申請書が必要です。 事業主記入欄 ・所属する医療機関の先生に記入してもらってください。 ・ 「就労できなかった期間」は入院、入院外を問わず実際にお 休みをされた期間をご記入ください。 （９月中に入院した場合） 請求できる期間（該当月月末から４ヶ月以内） 2/1～受給権消滅 該当月 9月 10 月 11 月 12 月 1月 2月 最後に、給付金の振込先をご記入ください。 （振込先に誤りがあると支給が遅れる事があります。） 記載事項にもれがないかご確認のうえ組合宛にご郵送ください。 ご不明な点につきましては、医師国保事務局まで。 Tel 075－822-3310 Fax 075-822-3344 3月 Ｄ Ｌ 様 式 第 19 号 事 務 長 （平成 年 准組合員記入欄 自 宅 住 所 医 － 氏名 － 主 治 医 経 過 概 要 記 入 院 期 間 － 第三者の行為に よるものですか？ 診療開始 年 月 日 名 主症状および 員 〒 負傷の場合は そ の 原 因 病 係 職種 電話番号 傷 長 療 養 手 当 金 支 給 申 請 書 月分） 記 号 番 号 課 平成 平成 年 年 月 月 日～ 平成 昭和・平成 年 月 はい ・ いいえ 年 月 日 日 （ 日間） 日 （ 日間） 日 入 医療機関所在地 欄 名 称 印 ○ 主 治 医 氏 名 事 業 主 記 入 欄 就労不能期間 平成 年 月 日～ 平成 年 月 上記のとおり証明します。 平成 年 月 日 医療機関所在地 名 称 印 ○ 事 業 主 氏 名 上記のとおり、療養手当金を申請します。 京 都 府 医 師 国 民 健 康 保 険 組 合 理 事 長 様 平成 年 月 日 准組合員氏名 印 ○ 上記の療養手当金は下記の預金口座に振り込み願います。 銀 行 信用金庫 普 通 当 座 支店 フ リ ガ ナ 名義人氏名 支払年月日 ３,０００ 円 円 月 日 資格取得届出日 前月までの 支給日数 日 生 当 月 支給日数 日 年 支給日数 累 計 日 ＊備 年 月 日 齢 考 昭和・平成 平成 支給金額 日～ 昭和 支給日額 月 大正 組 合 記 入 欄 支給期間 歳 年 月 日 年 月 日 従 来 ・ 特 定
© Copyright 2024 ExpyDoc
