委 任 状
代
理 人
住
所
氏
名
上記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。
１ 平成
年
月
日をもって、河内長野市長が
に対して行った、
に関す
る処分につき、河内長野市長に対してする審査請求に関する一切の権限
２ １の審査請求についての取下げに関する権限
平成
年
月
日
審査請求人
住
所
氏
名
㊞