委任状
私は、次の１の者を代理人と定めて、２に記載する権限を委任する。
１
住所及び氏名
住所
氏名
２
㊞
権限
平成○○年○○月○○日付けで、和歌山市長が私に対して行った○○に関する処分について、
和歌山市長に対してする審査請求に関する一切の権限
年
月
日
審査請求人
住所（居所）
ふ
り
が
な
氏名（名称）
電話番号
㊞

1 住所及び氏名

⑥答申 ⑤諮問 ・ ②指名 ④審理員意見書 等の提出 ⑦ ①

委 任 状 代 理 人 住 所 氏 名 上記の者を代理人と定め、次の権限を委任

審査請求書

審査請求書書式例（PDF形式 10.3KB）

（平成28年9月6日）（PDF：40KB）

審査請求取下書

代理人による入札参加手続について パソコンを持っていないなどの理由