委任状 私は、次の１の者を代理人と定めて、２に記載する権限を委任する。 １ 住所及び氏名 住所 氏名 ２ ㊞ 権限 平成○○年○○月○○日付けで、和歌山市長が私に対して行った○○に関する処分について、 和歌山市長に対してする審査請求に関する一切の権限 年 月 日 審査請求人 住所（居所） ふ り が な 氏名（名称） 電話番号 ㊞
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