Überleitinformation gemäß § 11 MedHygVO M-V zur Weitergabe von infektionsschutzrelevanten Informationen Patientenaufkleber Ansprechpartner für hygienerelevante Informationen zum Patienten Übergabe-Einrichtung Stempel Name: ____________________________ Telefon: ____________________________ E-Mail: ____________________________ Eine Kolonisation oder Infektion mit MRE oder anderen hygienerelevanten Erregern ist bekannt Nein Ja Erreger Vergangenheit positiv – Datum und Lokalisation Bestehende Infektion – Datum und Art der Infektion Bestehende Kolonisation – Datum und Lokalisation Risikofaktoren (z. B. Husten, Inkontinenz, Wunde, Device) MRSA VRE Gramnegative MRE Spezies _________________ _________________ _________________ Resistenz gemäß KRINKO (2011) 3 MRGN 4 MRGN Andere Erreger z. B. CDAD _________________ _________________ _________________ MRSA: Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus; VRE: Vancomycin-resistente Enterokokken; MRE: Multiresistenter Erreger; MRGN: Multiresistente Gram-negative Erreger; CDAD: Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhoe Sanierungsmaßnahmen Begonnen Abgeschlossen am / mit am Muss fortgesetzt werden mit P Patient und Angehörige A sind über den Befund und die erforderlichen Verhaltensregeln informiert Es besteht noch Aufklärungs- und Schulungsbedarf. Weitere Informationen zum Hygienemanagement (z. B. Art der Isolierung) Datum/Unterschrift Funktion Hinweis zum Datenschutz: Allen Personen, die beruflichen Zugang zu den personenbezogenen Daten der Patienten oder Bewohner von Gemeinschafteinrichtungen erhalten, ist es während und auch nach Beendigung ihrer Tätigkeit untersagt, diese Daten zu einem anderen als dem zur jeweiligen rechtmäßigen Aufgabenerfüllung gehörenden Zweck zu verarbeiten, insbesondere diese Daten unbefugt dritten Personen bekannt zu geben oder zugänglich zu machen. Verstöße gegen datenschutzrechtliche Vorschriften können als Ordnungswidrigkeit oder als Straftat geahndet werden.
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