Antragsformular für Teilnehmer (Mentees) zum Mentoring

Antragsformular für Teilnehmer (Mentees)
zum Mentoring-Programm
Titel:
Nachname:
Vorname:
Arztnummer:
Adresse:
PLZ:
Ort:
Email:
Tel. 1:
Tel. 2:
Berufsbezeichnung/berufliche Situation
(mehrere Antworten möglich, (zutreffendes bitte ankreuzen)
Arzt/Ärztin für Allgemeinmedizin (mit Jus practicandi)
Facharzt für
Turnusarzt/-ärztin für Allgemeinmedizin
niedergelassen, alle Kassen
niedergelassen, nur kleine Kassen
niedergelassen, Privatordination od. Wahlarzt
angestellt, Arzt/Ärztin
Wohnsitzarzt/-ärztin
Wiedereinsteiger/-in nach Krankheit, Karenz etc.
besondere Berufsfelder (z.B. Notarzt, Arbeitsmedizin):
Demografische Daten (nur für die statistische Auswertung):
Geschlecht:
Bitte Geschlecht auswählen
Geburtsjahr:
Bitte Alter auswählen
Motivation/Erwartungen:
Bitte beschreiben Sie, welche Art der Unterstützung Sie sich von dem
Mentor/der Mentorin erwarten.
Ihr Wunsch bezüglich Zuordnung des Mentors/der Mentorin:
Ich habe keine besondere Präferenz.
Ich wünsche mir eine Mentorin/einen Mentor mit vertieftem Verständnis
in folgendem Bereich:
Wunsch entsprechend der veröffentlichten Mentoren-Liste:
1. Wahl:
2. Wahl:
3. Wahl:
Vertragsumfang, Dauer, Zeitrahmen:
Sobald sich nach einem unverbindlichen Erstkontakt (z.B. telefonisch) Mentor
und Mentee für ein Mentoring bereiterklären, finden insgesamt 4 (aber
mindestens 2) Sitzungen statt. Diese Sitzungen sind an keinen bestimmten
Ort gebunden. Dauer einer Sitzung: eine Doppelstunde (90 min).
Die Abstände zwischen den einzelnen Sitzungen sollen 3 Monate nicht
überschreiten.
Der Mentor muss, der Mentee kann ein Protokoll über diese Sitzungen führen
(Qualitätskontrolle). Das Protokoll soll nach Möglichkeit allgemein gehalten
sein und wird in Abstimmung mit dem Mentee verfasst.
Nach der letzten Sitzung erfolgt eine Endevaluierung: Der Fragebogen wird
vom Mentee ausgefüllt und an die Steuerungsgruppe übermittelt.
Der Inhalt der Gespräche ist vertraulich und wird, ähnlich wie bei der
ärztlichen Schweigepflicht, nicht nach außen getragen. Nur in den seltenen
Fällen, in denen man auch von der ärztlichen Schweigepflicht entbunden
wäre (z.B. Planung einer schwerwiegenden Straftat), müssen Informationen
weitergegeben werden. Eine Auswertung der Formulare und Protokolle für
statistische oder wissenschaftliche Zwecke erfolgt streng anonymisiert und
unter Kontrolle der Steuerungsgruppe. Mentor/mentorin und Mentee erklären
sich mit dieser anonymisierten Auswertung einverstanden.
Der Mentor behält sich das Recht vor, seine Mentorenrolle vorzeitig zu
beenden (mit oder ohne Angabe von Gründen).
Der Mentee hat ebenfalls das Recht, sich mit oder ohne Angabe von Gründen
vorzeitig aus dem Vertrag zurückzuziehen. Ein Re-Matching ist möglich.
Um Missverständnissen vorzubeugen, ist ein vorzeitiges Beenden des
Mentoren-/Menteevertrags schriftlich an die Steuerungsgruppe zu melden.
Honorierung:
Der Mentor stellt nach jeder Sitzung eine Honorarnote.
Die Kosten pro Sitzung sind Euro 110,-. Im Rahmen des Pilotprojekts werden
diese Kosten vom ZAM getragen.
Erklärung (bitte Zutreffendes ankreuzen):
Laufen gegenwärtig behördliche Ermittlungen irgendeiner Art oder wird
bei Ihnen die physische und psychische Eignung zur Ausübung des
Arztberufs von Seiten der Behörden oder der Kammer in Frage gestellt?
Bitte Erklärung abgeben
Wenn es Einwände zu ihrer Eignung gibt, bitte kurz erläutern:
* Ich bin mir bewusst, daß mich mein Mentor nicht in Ermittlungs-, Straf-,
Ordnungswidrigkeits-, disziplinar- oder standesrechtlichen Verfahren vertreten
kann. Sollten sich diesbezüglich Änderungen meiner Umstände ergeben,
werde ich meinen Mentor davon in Kenntnis setzen.
*
Ich habe den ethischen Leitfaden zum Mentoring (Anhang) erhalten
und zur Kenntnis genommen.
(Die mit * gekennzeichneten Kästchen sind Pflichtfelder!)
Bei Fragen oder Anliegen kontaktieren Sie bitte:
[email protected] (Anmeldung und Administration) bzw.
Emailadresse Steuerungsgruppe! (für Rückfragen zum Programm, zum
Matching,für Anregungen, Lob oder Beschwerden)

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