rk¥-@¥s@ 国際 0¥hd)z2[ in 東川大会 チェックしてください 小・中学生 参加申込書 高校生 一般 性別 男・ 女 参加料 大人 3,000円 小人 2,000円 ふりがな 氏 名 ローマ字 生年月日 年 月 日 年齢 才 所属チーム 学校名 〒 宿泊に関する問合せ （一社）ひがしかわ観光協会 〒071-1423 北海道上川郡東川町東町１丁目-15 担当者 高橋 匡 TEL.0166-82-3761 FAX.0166-82-4764 e-mail takahashi.tadashi@town. higashikawa.hokkaido.jp 住 所 送迎バスをご利用される方は下記項目に記載をお願いします（時間は目安です） 3月27日・乗車場所をチェック □13:30旭川道の駅 □14:00アモール（旧ダイエー、旭川市豊岡3条2−2−19） □14:40道草館 3月28日・降車場所をチェック □13:50道草館 □14:30アモール（旧ダイエー、旭川市豊岡3条2−2−19） □15:00旭川道の駅 電話番号 自宅 携帯 保険会社名 加入保健 保険番号 ※ステージ2・3のみの参加は認められません。必ずステージ1からご参加ください。 ※参加料には宿泊費・リフト及びロープウェイ料金が含まれています。 保護者の方はエントリーに際して以下の規約に同意いただき、下記申込書に署名捺印の後、参加費と申込書を郵便 書留（12月25日15時必着）もしくは大会事務局へ持参をしてください。領収書は当日受付会場にて発行されます。 参加に際しての誓約事項 わたしはエントリーする子供の保護者であることを認めます。 大会開催中、主催者が設けた全ての規約、規制、 指示に従います。 大会内で主催者ならびにメディア関係者が行った撮影における画像・動画については自由使用を認め、肖像権などを請求しません。 天災、 事件、 事故等により、 大会の中止または変更が生じても異存が無いことを承諾します。 大会開催中、 個人の所有物に対し責任を持ち、 他の参加者及び主催者、 大会関係者に対して、 その紛失、 破損等の責任を問わないことを承諾します。 参加に際しては、傷害予防に十分注意するとともに、万が一、上記参加者が原因で発生した事故に対しては、全て自己責任におい て処理する事を承諾し、 参加を申し込みます。 保護者名 印 保護者住所 〒 電話番号 自宅 引率責任者 携帯
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