様式第１号 平成 29･30 年度 入札参加資格審査申請書受付票兼提出書類ﾁｪｯｸｼｰﾄ（建設工事関連ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ） 栃木県の参加資格 □ 申請済 整理番号 申請区分 □ 更新 ☑ 業者コード ２ △ 復帰 ９ 那須塩原市の入札参加資格申請状況 申 請 者 （ 本 社 ） フリガナ ５ □ □ 新規 ※ 不明なときは記載不要 建設工事にも申請あり ミルヒィコンサルタンツ 商号・名称 （株）みるひぃコンサルタンツ 所在地 〒102-0082 東京都千代田区一番町 XX-X この申請内容についての問い合わせ先 担 当 者 部署名等 公共営業部 所在地 〒102-0082 東京都千代田区一番町 xx-x 担当者氏名 那塩 太郎 連絡先 Tel.03-XXXX-8000 Fax.03-XXXX-8001 提出する書類にレ点を事業者☑欄に記入してください。 № 提出書類 事業者☑欄 市使用欄 説明 1 入札参加資格審査申請書受付票兼提出書類ﾁｪｯｸｼｰﾄ ✓ 必須（様式第１号 本書） 2 入札参加資格審査申請書 ✓ 必須（様式第２号） 3 事業所概要調書 ✓ 必須（様式第３号） 4 業態調書 ✓ 必須（様式第４号） 5 登録証明書（写し可） ✓ 該当する場合 6 測量等実績調書 ✓ 必須（様式第５号） 7 技術者経歴書 ✓ 県申請者は省略可（様式第６号） 8 商業登記簿謄本（履歴事項全部証明書） （写し可） ✓ 県申請者は省略可 9 財務諸表（写し可） ✓ 県申請者は省略可 10 納税証明書（写し可） ✓ 県申請者は国税、県税のみ省略可 11 ＩＳＯ登録証及び附属書（写し） ✓ 12 受付票返信用封筒 ✓ 持参の場合は不要 13 審査結果通知書送付用封筒 ✓ 必須 該当する場合 長形３号封筒 長形３号封筒 上記のとおり入札参加資格審査申請を受け付ました。 なお、申請書記載事項又は営業所の変更等があった場合は変更届を速やかに提出してください。 審査結果については、 「競争入札参加資格審査結果通知書」により通知します。※平成 29 年 3 月下旬発送予定 ※ 結果通知書の再交付はできませんので、紛失等のないよう大切に保管してください。 〒325-8501 栃木県那須塩原市共墾社１０８番地２ 受付印 那須塩原市 総務部 契約検査課 一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書（建設工事関連ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ） 様式第２号 平成 29・30 年度において那須塩原市が行う競争入札に参加する資格の審査を申請します。 また、次の事項について誓約するとともに、その内容を確認するため、税務署、警察署その他関係機関に照会し、情報の提供を受けることについ て同意します（誓約及び同意の期間：平成 31 年 3 月 31 日まで）。 • この申請書及び添付書類の内容については事実と相違しないこと。 • 地方自治法施行令第１６７条の４の規定に該当する者でないこと。 • 国税及び地方税に滞納のないこと。 平成２９年 １月２０日 那須塩原市長 様 フリガナ ミルヒィコンサルタンツ 代表者印（実印） 商号・名称 ㊞ （株）みるひぃコンサルタンツ 代表取締役 代表者職名 申 請 者 （ 本 社 ・ 代 表 者 ） フリガナ アオキ ウシゾウ 代表者氏名 青木 丑蔵 〒102-0082 所在地 東京都千代田区一番町 XX-X 電話番号 03-XXXX-8000 ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 03-XXXX-8001 担当者氏名 那塩 電子メール [email protected] ＩＳＯ ☑ 企業区分 □ 太郎 9001 ☑ 14001 総従業員数 50 人 親会社 ☑ 有 （ 子会社 □ 有 （ （株）みるひぃホールディングス 年 間 委 任 大企業 営業年数 18 年 ） 資本金 20,000 千円 ） 自己資本金 20,000 千円 状 私は、次の者を代理人と定め、平成 29 年 4 月 1 日から平成 31 年 3 月 31 日まで次の権限を委任します。 １ 入札及び見積りに関すること。 ２ 契約締結に関すること。 ３ 契約の履行に関すること。 ４ 代金の請求及び受領に関すること。 ５ 復代理人の選任に関すること。 ６ その他１～５に付随する事項 支店等名称 北関東支店 代理人職名 支店長 フリガナ 年 間 委 任 先 代理人印 トチギ ㊞ トチタロウ 代理人氏名 栃木 栃太郎 〒320-0032 所在地 栃木県宇都宮市昭和 1-X-XX 電話番号 028-625-XXXX ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 028-627-XXXX 担当者氏名 宇津野 電子メール [email protected] 美也子 様式第３号 常勤職員の数 技術職員(a) （人） 事 業 所 概 要 調 書 従 業 員 関 係 一 覧 事務職員(b) 42 その他(c) 6 計(a+b+c) 業 務 2 関 係 うち役職員等 50 一 5 覧 測量等実績高 （単位：千円） ②直前２年度分決算 ③直前１年度分決算 ①競争参加資格 ④直前２年間の 希望業種区分 年 月から 26 年 4 月から 年 月から 27 年 4 月から 年 月まで 27 年 3 月まで 年 月まで 28 年 3 月まで 年間平均実績高 測量 150,450 145,251 147,851 建築関係建設コンサルタント業務 201,250 185,363 193,307 土木関係建設コンサルタント業務 625,154 650,250 637,702 0 0 0 30,020 25,021 27,521 1,006,874 1,005,885 1,006,381 地質調査業務 補償関係コンサルタント業務 その他 合計 有 資 格 人 資 数 資 格 格 者 数 人 資 数 格 構造設計一級建築士 第一種電気主任技術者 総合技術監理部門 設備設計一級建築士 伝送交換主任技術者 （地質を除く対象科目） 一級建築士 2 線路主任技術者 建設部門 二級建築士 2 ＡＰＥＣエンジニア 農業部門 建築設備士 ＲＣＣＭ 建築積算士 地質調査技士 一級土木施工管理技士 2 補償業務管理士 10 人 数 1 2 森林部門 技 3 水産部門 上下水道部門 1 術 二級土木施工管理技士 1 公共用地経験者 測量士 9 土地家屋調査士 測量士補 8 司法書士 衛生工学部門 士 電気電子部門 機械部門 環境計量士 情報工学部門 不動産鑑定士 総合技術監理部門 不動産鑑定士補 （地質調査） 地質調査 1 業 態 様式第４号 調 書 （商号・名称 ） 登録部門及び希望業務 業務 測 量 業 務 業務内容（部門） 登録 測量一般 地図の調製 希望 業務 ○ 河川、砂防及び海岸・海洋 ○ ○ ○ 道路 ○ ○ 暖冷房 下水道 ○ 衛生 農業土木 電気 ○ 建築積算 ○ 機械積算 ○ 電気積算 ○ 工事監理（建築） 工事監理（電気） 調査 耐震診断 ○ 地区計画及び地域計画 地質調査業務 補 償 コ ン サ ル タ ン ト ○ 上水道及び工業用水道 工事監理（機械） 補 償 関 係 コ ン サ ル タ ン ト 業 務 ○ 鉄道 構造 そ の 他 希望 電力土木 意匠 建 築 関 係 建 設 コ ン サ ル タ ン ト 業 務 登録 港湾及び空港 航空測量 建築一般 業務内容（部門） 土 木 関 係 建 設 コ ン サ ル タ ン ト 業 務 建 設 コ ン サ ル タ ン ト 森林土木 水産土木 廃棄物 造園 都市計画及び地方計画 地質 土質及び基礎 鋼構造及びコンクリート トンネル 施工計画・施工設備及び積算 建設環境 土地調査 ○ 機械 土地評価 ○ 電気電子 物件 ○ 機械工作物 環境調査 営業補償・特殊補償 ○ 事業損失 経済調査 分析・解析 補償関連 ○ 総合補償 不動産鑑定 交通量調査 宅地造成 電算関係 ○ ○ 計算業務 資料等整理 施工管理 ○ 様式第５号 測 希望業務 量 等 実 績 調 書 測量業務 着手年月 業務内容（部門） 発注者 元請又は下請の 件名 別 測量等対象の規 請負代金の額 模等 （千円） 完成（予定）年 月 測量一般 (財)○○公社 ☑ 元請 □ 下請 測量一般 測量一般 国土交通省○○ ☑ 元請 河川事務所 □ 下請 ○○町 ☑ 元請 □ 下請 地図の調整 航空測量 ○○県○○土木 ☑ 元請 事務所 □ 下請 ○○市 ☑ 元請 □ 下請 ○○地区農道整 路 線 測 備路線用地測量 L=0.45 ㎞ 量 ２６年１１月 6,300 ２７年 ３月 ２７年 ５月 業務 測量業務委託 ﾃﾞｨｼﾞﾀﾙﾏｯﾋﾟﾝｸﾞ ○○川その 1 ﾚﾍﾞﾙ 500 A=1.2 4.000 ２７年１１月 ㎢ 平成 25 年度地 地 籍 調 査 (C,D,F 籍調査事業業務 工程) 委託 ㎢ 地形図作成業務 空中写真測量 委託 数 A=1.64 値 図 16,000 化 2,600 ２７年 ６月 ２８年 ３月 ２８年 ５月 ２８年 ８月 ２８年 ６月 A=9.22 ㎢ 評価替えに係る ○○市内全域空 空中写真撮影業 中写真撮影業務 務委託 434.21k ㎡ 15,000 ２８年１０月 □ 元請 年 月 □ 下請 年 月 □ 元請 年 月 □ 下請 年 月 □ 元請 年 月 □ 下請 年 月 □ 元請 年 月 □ 下請 年 月 □ 元請 年 月 □ 下請 年 月 □ 元請 年 月 □ 下請 年 月 □ 元請 年 月 □ 下請 年 月 測量調査設計業務実績情報システム（テクリス）における企業ＩＤ ０ ０ ０ ０ ３ ３ △ ８ （８桁又は１０桁） 様式第６号 技 希望業務 術 者 経 歴 書 建築関係建設コンサルタント業務 法令による免許等 氏名 実務経歴 名称 実務経験年数 取得年月日 ○○ ○○ 一級建築士 平成○○年○○月○○日 建築積算 ６年 ３月 ×× ×× 一級建築士 昭和○○年○○月○○日 構造設計、現場監理 ２５年 １月 □□ □□ 二級建築士 平成○○年○○月○○日 設計技師 １５年 ９月 ◇◇ ◇◇ 二級建築士 平成○○年○○月○○日 設計技師 １０年 ９月 年 月 日 年 月 年 月 日 年 月 年 月 日 年 月 年 月 日 年 月 年 月 日 年 月 年 月 日 年 月 年 月 日 年 月 年 月 日 年 月 年 月 日 年 月 年 月 日 年 月 年 月 日 年 月 年 月 日 年 月 年 月 日 年 月 年 月 日 年 月 年 月 日 年 月 年 月 日 年 月 年 月 日 年 月 年 月 日 年 月 年 月 日 年 月 年 月 日 年 月 年 月 日 年 月 年 月 日 年 月
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