申請書

平成２８年度日本学生支援機構海外留学支援制度（協定派遣）奨学金申請書
氏
名
学部・学府／研究科
学籍番号
１
参加する研修（該当する欄に○をしてください）
（香港）YNU 海外短期英語研修プログラム 201７春季香港派遣
（シドニー）YNU 海外短期研修プログラム 2017 春季シドニー派遣
（フィリピン）YNU 海外短期研修プログラム 2017 春季フィリピン派遣
２
成績評価係数について（成績評価係数を記入してください）
平成２７年度成績評価係数
（1 年生のみ 28 年度前期）
添付書類：「成績評価係数確認シート」及び成績証明書
成績証明書については、研修応募時に提出
済みの場合は提出不要です
※平成２７年度の成績（前期・後期）の成績評価係数（計算方法については、「平成２８年度交
換留学派遣に係る日本学生支援機構奨学金について」を参照。）
３
家計状況について
家計状況について、別紙の家計基準確認書へ記入の上、源泉徴収票等貼付台帳と共
に提出してください。
※学部生は父母両方を合算した年収・所得を入力してください。
※給与所得者の場合は源泉徴収票の支払金額、給与所得以外の場合は確定申告書等の所得金額と
なります。
添付書類：「家計基準確認表」、「源泉徴収票等貼付台帳」（源泉徴収票又は確定
申告書の写しを貼付）、特別な事情に記載の内容について客観的に確認できるもの
４
国籍について（該当するものに○をしてください）
日本国籍を有するまたは日本への永住が許可されている
はい
・
いいえ
添付書類：外国人で日本への永住が許可されている場合は、在留カードなど永住
者であることが分かるもののコピー
５
提出書類チェックリスト（提出するものに○をしてください）
成績評価係数確認シート
研修応募時に成績証明書を提出済みの場
成績証明書
合は不要です
源泉徴収票等貼付台帳
家計基準確認表
自己推薦書(様式 L-2) 成績評価係数が２．００以上２．３０未満の場合のみ
債主コード作成依頼書個人用
ゆうちょ銀行の場合は、通帳見開き1ペー
ジ目の写しも添付してください。

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