自転車 専用 登録番号 平成２９年度 自転車等駐車場利用登録申請書 平成 年 月 日 東久留米市長 宛 次のとおり利用したいので申請します。 ※記入漏れのないようにお願いします。 〒□□□－□□□□ フ リ ガ ナ 住 所 市 利用者氏名 町 番 携 帯 番 号 （ ） 利 用 区 分 納 付 方 法 １．一 般 ２．学 生 （２に該当する方は、裏面の記入もお願いします） 又は 生年月日 １．一括納付 ２．分割納付（前期・後期） 学校名 ※記入漏れに 注意して ください。 会社名 又は 学校名 １．昭和 年 月 日 ２．平成 利 用 車 種 ※就職・新入学を予定されている方は、〇をつけてください。 所在地 号 話 （ ） 電 ※納付方法の選択がない場合は一括納付とします 会社名 丁目 自 転 車 「就職予定」・「新入学予定」 電話 （ ） （別紙）注意事項をよくお読みになり、第一希望から第三希望まで各一か所に〇をつけてください。 同一希望欄に２つ以上〇がついていた場合無効となります。 登録希望 駐 車 場 第１希望 東２ ・ 西４ ・ 西９（屋根なし） ・ 西９（屋根付）・※ 西９（平置き） 第２希望 東２ ・ 西４ ・ 西９（屋根なし） ・ 西９（屋根付）・※ 西９（平置き） 第３希望 東２ ・ 西４ ・ 西９（屋根なし） ・ 西９（屋根付）・※ 西９（平置き） ※西９（平置き）をご希望の方は、該当する自転車に〇を付けてください。 電動アシスト付自転車 後ろにカゴが付いている自転車 チャイルドシート付自転車 タイヤ幅の細いタイプ・太いタイプ 【該当しない自転車はご利用できません。】 二 次 募 集 に つ い て ※1月27日（金）一次募集の抽選で落選された方で二次募集を希望される方または、二次募集後のキャ ンセル待ちを希望される方は、下記の□に✔をお願いいたします。 □ 二次募集を希望する（申請書は返却しません）※□に✔がない場合は、申請書を返却します。 □ キャンセル待ちを希望する（申請書は返却しません）※□に✔がない場合は、申請書を返却します。 一次募集時における登録希望先から変更する場合は管理課 ℡042-470-7777(内線 2740・2741・4501)までご連絡下さい。 なお、期間中は、電話回線が大変混雑することが予想されますので、あらかじめご了承ください。 ※平成29年2月21日(火)～2月28日(火)までの期間・市役所5階管理課窓口にて空状況を掲示しております。 警察名 防犯登録番号 アルファベット あるいは登録年度 登録番号 この登録申請書に記入及び添付された個人情報は、自転車等駐車場利用登録以外に使用はしません。 自転車等駐車場利用登録使用料減免申請書 ※次の利用者の方は、減免となりますので、下記の減免事項の 記入及び証明書等（写し）の貼付をお願いします。 １． 身体障害者手帳または、愛の手帳保持者 ２． 生活保護受給者 ３． 学生 （学校教育法に基づく学校に通学している方） 免除 …手帳の写し …生活保護受給証明書 …学生証等の写し 利用者氏名 免除理由 □ 身体障害者手帳または、 愛の手帳保持者 □ 生活保護受給者 減額 （一般料金の ４割減額） 利用者氏名 減額理由 □ 学生 この欄に証明書等の写しを貼り付けてください。 ----------------- の り ------------------ ＜学生の方へ＞ ※学生とは、学校教育法に基づく学校に通学している方 ① 学校名、氏名、発行年月日または有効期間が記載されているすべての面の写しを貼付 してください。※新年度に更新される方は更新後の学生証をご提出ください。 ② 進学先が未定の方は、利用登録申請書通学先記入欄の「新入学予定」に〇をし、申請して ください。なお、後日利用登録が決定しましたら進学先の学生証等の写しを必ず提出 してください。 担当課使用欄（ここには記入しないでください。） 種別 金額 シール交付日 納入日 一般 ・ 学 ・ 免 （後期） 解約 備考
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