様式第 73 号 年 岩手県知事 （市町村長） （農業委員会会長） 住所 氏名 農地法第 土地の表示 ２ 転用目的 ３ 取下理由 注１ ２ 日 様 申請人 １ 月 印 ○ 条許可申請書の取下願出書 氏名を自署する場合においては、押印を省略することができます。 農地法第 5 条の場合は連署することができます。 (A4)
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