様式第４号 平成 年 月 日 （あて先） 秋田県健康福祉部長寿社会課長 （申請者） 事業所名称 印 事業所代表者 秋田県介護支援専門員実務研修実習受入協力事業所登録取下届 平成 年 月 日付け長寿－ 記のとおり取下げたく届出します。 現在の登録内容 で承認のあった標記登録について、下 法人名 事業所番号 事業所名称 事業所代表者名 事業所所在地 連絡先（電話番号） 〒 TEL 担当者名 取下理由 １／２ FAX 記載例 様式第４号 平成 年 月 日 （あて先） 秋田県健康福祉部長寿社会課長 （申請者） 事業所名称 印 事業所代表者 秋田県介護支援専門員実務研修実習受入協力事業所登録取下届 承認通知書の番号を記載します 平成 年 月 日付け長寿－ 下記のとおり取下げたく届出します。 現在の登録内容 で承認のあった標記登録について、 法人名 事業所番号 事業所名称 事業所代表者名 事業所所在地 連絡先（電話番号） 〒 TEL 担当者名 取下理由 ２／２ FAX
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