ようしきだい ごう 様式第３号 （整理番号）42800002 福岡市○区○○○丁目○－○ ※印字 ○ ○ 窓あき封筒用宛名を印字 ○ ○ 様 ほんにんかくにんらん 【本人確認欄】 ○○○○○○○ ど う い とうかくにんしょ 同意等確認書 し さいがい じ よ う え ん ご し ゃ だいちょう とうろく せいど 氏 かいせい あなたは， 「災害時要援護者 台 帳 」に登録されていますが，制度の改正に ともな ひ つづ め い ぼ じょうほう ていきょう ばあい どうい あらた てつづ め ○ ○ ○ ※印字 い 名 じ ゅ う し ょ 伴 い，引き続き，名簿 情 報 の 提 供 に同意される場合は， 改 めて手続きが 住 ○○○○○○○ せ ※印字 ふりがな ふくおかし 所 性 い べ つ ○ ※印字 別 ひとり ぐ ※ ○ ・一人暮らし せ た い じょうきょう 世帯 状 況 か ぞ く とう どうきょ ・家族等と同居 ちょうめ 福岡市○区○○○丁目 ○－○ ※印字 ひつよう 必要になります。 か き どうい かた かくにん さいがい じ じょうほう じゅうしょち こうく ち く じちきょう ぎ か い ち じどういいん い か く しゃかいふく し でんわばんごう じたく ひ な ん し え ん とうかんけいしゃ 電話番号 ていきょう 協 議会及び民生委員・児童委員（以下「避難支援等関係者」という。）に 提 供 す しえん どうい う （右の欄もご記入ください。） どうい ・助けてもらえる家族がいる た ・その他（ ふ じ ゆ う ちいき りゆう ひと あやま ばあい ていせい き ばんごう かしょ だ い り しんせいらん がいとう ほんにん だいり しんせい ばあい ・地域の人に知られたくない ふりがな ） し ほんにん ※ 氏 め かんけい 本人との関係 つづきがら ・親 族 （ 続 柄 ： い 名 ） せいねんこうけんにん ・成 年 後 見 人 ふくおかし みせいねんこうけんにん しめい せいべつ せいねん が っ ぴ じゅうしょ でんわばんごう ばんごう しえん 福岡市があなたの「氏名，性別，生年月日，住 所 ，電話番号，ＦＡＸ番号，支援 りゆう ひ な ん し え ん とうかんけいしゃ せ た い じょうきょう ひ な ん し え ん とうかんけいしゃ さいがい じ ひ な ん し え ん とう えんかつ ひ な ん し え ん とうかんけいしゃ おこな おこな でんわ はんい じ ゅ う し ょ 住 所 た ・その他（ でんわばんごう ほうもん じたく けいたい 電話番号 （自宅） かしょ （携帯） がいとう ○「※」の箇所は，該当するものに〇をつけてください。 ひ な ん し え ん とう ひ な ん し え ん とうかんけいしゃほんにん あんぜん かくほ 避難支援等関係者が 行 う避難支援等は，避難支援等関係者本人の安全が確保 かのう ・未成年 後 見 人 ていきょう 避難支援等関係者が，災害時の避難支援等を円滑に 行 うために，電話や訪問な うえ き にゅう しんぞく どをすることがあります。 ③ い か 【代理申請欄】 （本人の代理として申請される場合は，以下もご記 入 ください。） し を必要とする理由，世帯 状 況 」を，避難支援等関係者へ 提 供 します。 ② ねが ○「※」の箇所は，該当するものに〇をつけてください。 かた ひつよう ふ じ ゆ う きにゅう 【同意される方へ】 ① みみ ・耳が不自由 ○電話番号，ＦＡＸ番号をご記入ください。 りゆう かぞく め ・目が不自由 ） じょうほう でんわばんごう 【同意しない理由】 （あてはまる理由に〇をつけてください。 ） たす ふ じ ゆ う りゆう いんさつ ・同意しません（よろしければ，同意しない理由をお聞かせください。） どうい あし ・足が不自由 ○印刷されている 情 報 に， 誤 りがある場合は訂正をお願いします。 らん りゆう （携帯） りゆう ふ じ ゆ う た い どうい けいたい ・その他の理由（ い ・同意します ど ひつよう て みぎ ＦＡＸ番号 （自宅） ・手が不自由 （どちらかに〇をつけてください。） う ばんごう ※ 支援を必要とする理由 ることに同意されますか。 ど にち 昭和○○年※印字 ○○月○○日 けるために，あなたの 情 報 を住所地の校区・地区自治協議会，校区・地区社会福祉 みんせい い い ん がつ 生年月日 しえん こうく ねん う あ ん ぴ かくにん 下記の【同意される方へ】をご確認いただき，災害時の安否確認などの支援を受 きょう ぎ かいおよ しょうわ せいねん が っ ぴ おこな された上で，可能な範囲で 行 われるものです。 と あ さき 【お問い合わせ先 】 ふくおかし やくしょ しみんきょく ぼうさい 福岡市 役 所 市 民 局 防 災 ・危機管理課 き き かんりか でんわ （電話） ０９２－７１１－４９６６ （ＦＡＸ） ０９２－７３３－５９０６ ）
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