給与支払報告に係る給与所得者異動届出書（普通徴収記載例）特別徴収御注意 ( 松　戸市　長　ー平成 ×× 」年〇〇月 △△ 日提出、給与支払者特別徴収義務者 ) 「」生年月日」１月１日現在の住所給与の支払を受けなくなった後の住所フ　リ　ガ　ナ氏名又は名称代表者の職氏名印個人番号又は法人番号新年更正 ※市町村処理欄〒 012-3456 〇〇県××市△△１－２－３カブシキガイシャ　マルバツショゥジ昭和・平成 2 2 2 2 2 2 代表㊞代表取締役　特徴　太郎 1 1 1 1 1 1 円旧姓 50 年 1 月 1 日 2 2 2 2 2 2 1 1 1 （イ）徴収済額 1 1 1 一　連番号 1234 1 連絡先の氏名及び氏名所属課、係名並びに電話番号電話（ウ）未徴収税額異動年月日（ア）－（イ） 6 月から 9 月から 8 月まで 5 月まで円円 140,000 35,600 ××・8・31 104,400 、」、、異動者印相続人の氏名等特徴　花子 000-000-0000 異動後の未徴収税額の徴収）退職した年の１月から退職時までの給与支払額。他の事業所で特別徴収徴収予定徴収予定額合計氏名続柄１　（普Ｂ）月　日（上記（ウ）と同額）（例：乙欄適用者）８月末で退職した給与所得者の徴収方法を、９月分から普通徴収に、。、変更する場合。円給与が少なく税額が引けない２　（普Ｃ）（例：年間の給与支給額が１００万円以下）・（ア）特別徴収税額（年税額）１４０，０００円（６月から翌年５月分）住所給与の支払が不定期（イ）徴収済額円３５，６００円（６月から８月分）３　（普Ｄ）（例：給与の支払が毎月でない）（ウ）未徴収税額１０４，４００円（９月から翌年５月分）事業専従者 ↑ 電話４　（普Ｅ）（個人事業主のみ対象）普通徴収税額。。新しい勤務先の特別徴収義務者指定番号 (※新規事業所の場合は不要です）。。 ※ 市町村月分から徴収し、納入します。記入新規の場合は、いずれかを○で囲んでください。欄新しい勤務先では課･係〒連絡先の氏名及び所属課、係名並びに電話番号フ　リ　ガ　ナ氏名又は名称代表者の職氏名印 123 １．退　職１．特別徴収継続円２．転勤２．一括徴収 1,200,000 ３．合併（１月以降は必須）４．休職５．長期欠勤月分で納入控除社会６．死　亡（月日納期分）保険料額３．普通徴収７．会社解散円８．住所誤報理由 60,000 ９．その他異動の事由のとおり（特別徴収不可） ※　「９．その他（特別徴収不可）」を選択された場合は、次のいずれかの理由を必ず選択してください。 ◎転勤（転職）等による特別徴収届出書新しい勤務先の住所（居所）又は所在地 ※市町村ごとに異なります人事課人事労務係 ( 内線異動の事由 ◎給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）を一括徴収する場合は、次の欄にも記載してください。１．異動が平成　年 12 月 31 日までで、申出があったため（月日申出）２．異動が平成　年 1 月 1 日以後で、特別徴収の継続の希望がないため 1234567 課・係千葉県松戸市△△１-２-３一　括　徴　収　の　理　由特別徴収義務者指定番号株式会社　〇×商事（ア）特別徴収税額（年税額）鈴　木　一　郎氏　名個人番号住所（居所）又は所在地給　与所　得者ス　ズ　キ　イチロウフ　リ　ガ　ナ。、、の市町村長に送付してください現年更正 ◎異動があった場合は、速やかに提出してください。「」）課税地２１黒一の連ボ番号ルペのン欄又にははペン特で別記徴載収し税て額く通だ知さ書いに記載された一連番号を記載してください、、「一月一日現在の住所地「（一括徴収することが義務づけられています３また　ただ転し勤前勤再務給就先与職が所等個得に人者よ事り業の異主欄動のの後場の合個勤人務番先給号で与引支はき続払者前き勤特の務別欄先徴ので収はを個記行人載う番せ場号ず合には新は勤前務前勤先勤務で務先本先で人ではか最記ら上載番段せ号のずの事提項新供を勤を記務受載先けしへ記送載新付し勤願て務いく先まだにすさ送い付願います、新勤務先では最下段の事項を記載し、「、４一月一日から四月三十日までの間に退職した人に未徴収税額がある場合には資　料　㊞【提出先】　〒２７１－８５８８　千葉県松戸市根本３８７番地の５　松戸市役所　市民税課氏名電話 ( 内線 ) 納入書　要　・　不要給与支払報告に係る給与所得者異動届出書（一括徴収記載例）特別徴収御注意 ( 松　戸市　長　ー平成 ×× 」年〇〇月 △△ 日提出、給与支払者特別徴収義務者 ) 「」フ　リ　ガ　ナ氏　名。、」、」、、、。、。の市町村長に送付してください現年更正新年更正 ※市町村処理欄 ◎異動があった場合は、速やかに提出してください。「」）課税地２１黒一の連ボ番号ルペのン欄又にははペン特で別記徴載収し税て額く通だ知さ書いに記載された一連番号を記載してください、、「一月一日現在の住所地「（、。一括徴収することが義務づけられています３また　ただ転し勤前勤再務給就先与職が所等個得に人者よ事り業の異主欄動のの後場の合個勤人務番先給号で与引支はき払続者前き勤特の務別欄先徴ので収はを個記行人載う番せ場号ず合には新は勤前務前勤先勤務で務先本先で人ではか最記ら上載番段せ号のずの事提項新供を勤を記務受載先けしへ記送載新付し勤願て務いく先まだにすさ送い付願います、新勤務先では最下段の事項を記載し、「、４一月一日から四月三十日までの間に退職した人に未徴収税額がある場合には資　料　住所（居所）又は所在地フ　リ　ガ　ナ氏名又は名称代表者の職氏名印個人番号又は法人番号〒 012-3456 〇〇県××市△△１－２－３カブシキガイシャ　マルバツショゥジ 1234567 一　連　番号 1234 株式会社　〇×商事課・係㊞代表取締役　特徴　太郎 1 1 1 給　与所　得者ス　ズ　キ　イチロウ 1 1 1 （ア）特別徴収税額（年税額）鈴　木　一　郎特別徴収義務者指定番号円旧姓 1 1 1 （イ）徴収済額 1 1 1 1 連絡先の氏名及び氏名所属課、係名並びに電話番号電話（ウ）未徴収税額異動年月日（ア）－（イ） 6 月から 9 人事課人事労務係特徴　花子 000-000-0000 ( 内線異動の事由月から ※市町村ごとに異なります 123 異動後の未徴収税額の徴収）退職した年の１月から退職時までの給与支払額１．退　職１．特別徴収継続円２．転勤２．一括徴収 1,200,000 ３．合併（１月以降は必須）円円個人番号 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 140,000 ４．休職 9 １月１日月分で納入控除社会５．長期欠勤千葉県松戸市△△１-２-３ 35,600 104,400 現在の住所６．死　亡（ 10 月 10 日納期分）保険料額給与の支払を受け７．会社解散３．普通徴収円８．住所誤報なくなった後の住所理由 60,000 ９．その他一括で徴収した税額を納入する月 ◎給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）を一括徴収する場合は、次の欄にも記載してください。（特別徴収不可） ※１月以降の退職の場合は、原則 ※　「９．その他（特別徴収不可）」を選択された場合は、一　括　徴　収　の　理　由異動者印徴　収　予　定相続人の氏名等一括徴収が基本となります次のいずれかの理由を必ず選択してください。徴収予定額　他の事業所で特別徴収徴収予定１．異動が平成　×× 年 12 月 31 日氏名続柄１　（普Ｂ）月　日（例：乙欄適用者）（上記（ウ）と同額）までで、申出があったため鈴円（ 8 月 25 日申出）給与が少なく税額が引けない木２　（普Ｃ）（例：年間の給与支給額が１００万円以下）９　月　２０　日１０４，４００２．異動が平成　年 1 月 1 日生年月日昭和・平成 50 年 1 月 1 日 8 月まで 5 月まで住所以後で、特別徴収の継続の希望がないため電話。。８月末で退職した給与所得者の徴収方法を、９月分で一括して納入する場合。 ◎転勤（転職）等による特別徴収届出書（ア）特別徴収税額（年税額）１４０，０００円（６月から翌年５月分）新しい勤務先の特別徴収義務者指定番号（イ）徴収済額３５，６００円（６月から８月分）課･係 (※新規事業所の場合は不要です）（ウ）未徴収税額１０４，４００円（９月から翌年５月分）〒新しい勤務先の住所 ↑ 連絡先の（居所）又は所在地氏名及び一括徴収税額（納入額と同額）。所属課、係名並びに電話番号フ　リ　ガ　ナ氏名又は名称代表者の職氏名印 ××・8・31 ㊞【提出先】　〒２７１－８５８８　千葉県松戸市根本３８７番地の５　松戸市役所　市民税課 ( 内線給与の支払が不定期（例：給与の支払が毎月でない）４　（普Ｅ）事業専従者（個人事業主のみ対象） ※ 市町村月分から徴収し、納入します。記入新規の場合は、いずれかを○で囲んでください。欄新しい勤務先では氏名電話３　（普Ｄ） ) 納入書　要　・　不要給与支払報告に係る給与所得者異動届出書（特別徴収記載例）特別徴収御注意市　長　ー平成 ×× 年〇〇月 △△ 日提出、給与支払者特別徴収義務者 ) フ　リ　ガ　ナ」氏　名。、生年月日住所（居所）又は所在地 ( 松　戸」「」、」、、、。、。の市町村長に送付してください現年更正新年更正 ※市町村処理欄 ◎異動があった場合は、速やかに提出してください。「」）課税地２１黒一の連ボ番号ルペのン欄又にははペン特で別記徴載収し税て額く通だ知さ書いに記載された一連番号を記載してください、、「一月一日現在の住所地「（〒 012-3456 〇〇県××市△△１－２－３フ　リ　ガ　ナカブシキガイシャ　マルバツショゥジ氏名又は名称代表者の職氏名印個人番号又は法人番号昭和・平成 1 1 1 1 ㊞ 1 1 円旧姓年 1 月 1 日 1 1 1 （イ）徴収済額 1 1 1 月から 9 月から 8 月まで 5 月まで円円徴　収　予　定徴収予定月　日 104,400 相続人の氏名等徴収予定額　氏名（上記（ウ）と同額）月　日。。新しい勤務先の住所（居所）又は所在地。氏名又は名称〇×不動産　カブシキガイシャ代表者の職氏名印 9876543 代表取締役　特徴　次郎続柄特徴　花子 000-000-0000 ( 内線連絡先の氏名及び所属課、係名並びに電話番号異動後の未徴収税額の徴収代表㊞【提出先】　〒２７１－８５８８　千葉県松戸市根本３８７番地の５　松戸市役所　市民税課電話他の事業所で特別徴収（例：乙欄適用者）２　（普Ｃ）給与が少なく税額が引けない（例：年間の給与支給額が１００万円以下）３　（普Ｄ）給与の支払が不定期（例：給与の支払が毎月でない） 9 111-111-1111 ( 内線 222 ) ）退職した年の１月から退職時までの給与支払額１　（普Ｂ） ※ 市町村月分から徴収し、納入します。記入新規の場合は、いずれかを○で囲んでください。欄氏名特徴　進 123 １．退　職１．特別徴収継続円２．転勤２．一括徴収 1,200,000 ３．合併（１月以降は必須）４．休職５．長期欠勤月分で納入控除社会６．死　亡（月日納期分）保険料額７．会社解散３．普通徴収円８月末で退職する給与所得者が、９月末８．住所誤報理由 60,000 から新しい会社で特別徴収する場合。９．その他（特別徴収不可） ※　「９．その他（特別徴収不可）」を選択された場合は、次のいずれかの理由を必ず選択してください。新しい勤務先では課･係庶務課社員係〇〇県××市△△１－２－３マルバツフドンサン　カブシキガイシャ　電話人事課人事労務係新しい会社で特別徴収を開始する月を事業専従者電話４　（普Ｅ）記載します。（個人事業主のみ対象）〒 654-3210 フ　リ　ガ　ナ 1 住所・新しい勤務先の特別徴収義務者指定番号 (※新規事業所の場合は不要です）連絡先の氏名及び氏名所属課、係名並びに電話番号 ※市町村ごとに異なります ××・8・31 ◎給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）を一括徴収する場合は、次の欄にも記載してください。２．異動が平成　年 1 月 1 日以後で、特別徴収の継続の希望がないため 1234 （ウ）未徴収税額異動年月日（ア）－（イ） 6 35,600 千葉県松戸市△△１-２-３一　括　徴　収　の　理　由異動者印転居等により異動後の勤務先で引き続き特別徴収を行う場合には、「個人１．異動が平成　年 12 月 31 日番号」は、前勤務先では記載しないでまでで、申出があったためください。月（日申出）一　連番号異動の事由 140,000 個人番号１月１日現在の住所給与の支払を受けなくなった後の住所代表（ア）特別徴収税額（年税額） 50 1234567 課・係代表取締役　特徴　太郎給　与所　得者ス　ズ　キ　イチロウ鈴　木　一　郎特別徴収義務者指定番号株式会社　〇×商事、。一括徴収することが義務づけられています３また　ただ転し勤前勤再務給就先与職が所等個得に人者よ事り業の異主欄動のの後場の合個勤人務番先給号で与引支はき払続者前き勤特の務別欄先徴ので収はを個記行人載う番せ場号ず合には新は勤前務前勤先勤務で務先本先で人ではか最記ら上載番段せ号のずの事提項新供を勤を記務受載先けしへ記送載新付し勤願て務いく先まだにすさ送い付願います、新勤務先では最下段の事項を記載し、「、４一月一日から四月三十日までの間に退職した人に未徴収税額がある場合には資　料　納入書　要　・　不要