入札参加資格確認申請書 平成 年 月 日 （宛先）下関市ボートレース事業管理者 申請者 住 所 商号又は名称 代表者氏名 平成２８年 月 印 日付けで入札公告のありました下記業務に係る 入札に参加する資格について確認されたく、資料を添えて申請します。 な お 、地 方 自 治 法 施 行 令 第 １ ６ ７ 条 の ４ の 規 定 に 該 当 す る も の で な い こ と 並 び に こ の 申 請 書 及 び 添 付 資 料 に つ い て は 、事 実 と 相 違 な い こ と を 誓 約 します。 記 １ 業務名称 ２ 添 付 書 類 ボートレース下関競走水面整備業務 ・同種・同規模工事等の施工実績調書 ・施工実績の確認ができる契約書等の写し 注 １ 提出部数は１部とする。 ２ 上 記 提 出 書 類 の う ち 、本 業 務 に つ い て 不 必 要 な も の に つ い て は 抹 消すること。 同種・同規模工事等の施工実績調書 （業務名称： ボートレース下関競走水面整備業務 ） 会社名： 同種・同規模工 事等の条件 受 注 金 額 ５ ,０ ０ ０ 千 円 以 上 の 港 湾 土 木 工 事 の 実 績 が あ ること。 工事等名称 工 事 発 注 者 名 名 施 工 場 所 称 契 約 金 額 等 工 期 受注形態等 工事等概要 注 年 単 体 ／ 月 日～ 共同企業体（出資比率 年 月 ％） 日 下 請 構造形式等 規模寸法等 １ ２ ３ 工事等の施工実績を記載すること。 受注形態は、該当しないものを抹消すること。 公告において明示した施工実績について、的確に判断できる具体的項目を 記載すること。 ４ 下関市発注以外の工事等実績を添付する場合は証明するものを添付するこ と 。（ 発 注 証 明 又 は 契 約 書 の 写 し 等 、 施 工 概 要 が わ か る も の ） ５ 同 種・同 規 模 工 事 等 の 条 件 欄 に は 、公 告 中 の「 ５ 入 札 条 件 ８ ）」に 記 載 さ れている条件を記載すること。
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